Цели и задачи вакцинации

Цели и задачи вакцинации

Вакцинопрофилактика – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Вакцина – биологически активный медицинский препарат, содержащий антиген для выработки иммунного ответа, который защищает привитого от соответствующего инфекционного заболевания.

На территории России все прививки проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок – это схема обязательных прививок, осуществляемых в определенном возрасте детям и взрослым, которая позволяет наиболее полноценно защитить человека от инфекции. Он предусматривает проведение массовой иммунизации против основных инфекционных болезней: туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, вирусного гепатита В, гриппа, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и др.

На территории России все прививки, включенные Национальный календарь профилактических прививок, осуществляются во всех государственных и муниципальных организациях здравоохранения бесплатно и с согласия родителей.

Значение вакцинопрофилактики.

С каждым годом устойчивость возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам и другим лекарственным средствам увеличивается, в связи с чем лечение становится затруднительным. Многие инфекции, от которых проводится вакцинация, протекают молниеносно, приводят к летальным исходам или к инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире ежегодно умирает более 12 миллионов детей, 2/3 этих смертей вызваны болезнями, которые могли бы быть предотвращены при помощи вакцин.

Цели вакцинопрофилактики:

Улучшение качества жизни человека

Снижение смертности и инвалидизации от инфекционных болезней

Предупреждение, ограничение распространения и ликвидация инфекционных болезней.

Увеличение продолжительности жизни

ВОЗ рассматривает стратегию по ликвидации в Европейском регионе эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы.

Прекращение иммунизации или недостаточный охват прививками населения ведет к развитию эпидемий.

Правовые аспекты вакцинопрофилактики.

Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации с целью предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения в соответствии со ст. 55 Конституции РФ (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993г.).

В ст. 35 Федерального закона от 30.03.99 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» сказано: «Профилактические прививки проводятся в соответствии с законодательством РФ для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний».

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Работа по организации и проведению профилактических прививок регламентирована действующими санитарно-эпидемиологическими правилами.

Задачи нашего центра по вопросам вакцинопрофилактики:

Участие в работе по достижению и поддержанию высокого, не менее 95%, уровня охвата населения (детей и взрослых) профилактическими прививками против вакциноуправляемых инфекций в декретированных возрастах в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, путем использования разнообразных методов и средств гигиенического образования населения:

Оказание практической методической помощи специалистам органов Роспотребнадзора, лечебных учреждений в вопросах организации и методики проведения информационной работы среди населения с целью формирования у него позитивного отношения к вакцинопрофилактике.

Информирование населения о целях, задачах вакцинопрофилактики, о последствиях инфекционных заболеваний для непривитого организма, о последствиях недостаточного охвата прививками населения;

Информирование населения о мерах профилактики управляемых инфекционных заболеваний.

Повышение информированности родительского сообщества в вопросах вакцинопрофилактики с целью формирования приверженности к вакцинации, снижения отказов от прививок.

Подготовка публикаций, разработка видеолекций, памяток и других методических материалов, направленных на формирование у населения доверительного отношения к вакцинопрофилактике.

Проведение конференций, семинаров, круглых столов на тему вакцинопрофилактики.

Работа с образовательными организациями, субъектами предпринимательства по вопросам пропаганды вакциноуправляемых инфекций с целью формирования в этой среде приверженности к вакцинации.

  • Ответы на возникающие вопросы у населения об инфекционных заболеваниях, неспецифической профилактики и проводимой вакцинации в отношении этих инфекций.
  • В настоящее время вакцинация является одним из ведущих методов профилактики инфекционных заболеваний.

    Цель вакцинации — создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного процесса с благоприятным исходом.

    После введения в организм вакцины формируется активный искусственный иммунитет. При этом в организме происходит активная перестройка, направленная на образование веществ, губительно действующих на возбудителя и его токсины, происходит изменение свойств клеток, уничтожающих микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

    Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5—10 лет у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации он может сохраняться всю жизнь. Сейчас число заболеваний, для борьбы с которыми используются вакцины, приближается к 40.

    Иммунизация населения ведет к уменьшению заболеваемости и детской смертности, увеличению длительности жизни людей, обеспечению долголетия и уничтожению некоторых инфекций, являвшихся настоящим бедствием. В настоящий момент первоочередной задачей здравоохранения является ликвидация кори, приводящей к тяжелым осложнениям, вплоть до поражения центральной нервной системы в форме энцефалита.

    Опыт вакцинопрофилактики ХХ века наглядно показывает, что при прекращении вакцинации или снижении ее объема происходит активация длительно не регистрировавшихся или регистрировавшихся на низком уровне инфекций. Причины, которые привели к отмене или ограничению иммунизации были различны, но результат один – немедленный подъем заболеваемости, перерастающий в ряде случаев в эпидемии.

    Читайте также:  Косметический кабинет на рылеева

    В нашей новейшей истории имеется достаточно таких печальных примеров:

    1. Начиная с конца 80-х годов прошлого века в России произошло резкое ухудшение эпидемической обстановки по дифтерии, когда заболеваемость в 1993 г. возросла по сравнению с таковой в 80-е гг. в 20 раз, а в 1994 г. – в 54 раза (зарегистрировано почти 40 тыс. случаев заболевания). Если в 80-е годы на всей территории Советского Союза, в основном в Средней Азии, регистрировалось всего порядка 200 случаев дифтерии, то уже в 1994 г. только в Москве умерли 155 человек, в том числе – 19 детей. Ситуация по дифтерии начала выправляться только сейчас. Основной причиной возникновения эпидемии дифтерии в России явились серьезные недостатки в организации и проведении иммунизации населения, массовая и агрессивная кампания в средствах массовой информации о вреде прививок, низкая информированность населения о последствиях отказа от прививок.

    2.В те же годы во время правления в Чечне Дудаева были запрещены все прививки.Следствием этого стала эпидемия полиомиелита с вовлечением 156 детей, ставшими инвалидами и 6 смертями.

    3. Аналогичная ситуация возникла летом 2003 года в Нигерии, где появилось мощное противодействие вакцинации против полиомиелита, проводимой ВОЗ. Распространение слухов среди населения, что вакцина является опасной «западной штучкой», содержащей ВИЧ и гормоны, которые сделают мусульманских женщин бесплодными, привели к задержке завершения вакцинации на 11 месяцев. Результат – более 700 детей стали инвалидами. В итоге Нигерия, наряду с Афганистаном, Индией и Пакистаном остаются странами, где циркулирует дикий полиовирус. Россия с 2002 года имеет сертификат страны, свободной от полиомиелита, тем не менее, мы выполняем полную программу по вакцинации всех детей, прежде всего первого года жизни. Если в мире где-то есть очаги этой болезни, весь мир будет продолжать заниматься этой вакцинацией.

    4. В Швеции и Нидерландах в 1999-2000 гг. наблюдалось около 25 000 случаев заболевания корью, в том числе – со смертельным исходом в ряде случаев.В Нидерландах вспышка кори возникла в религиозной общине, где культивировался отказ от прививок. По этой же причине имеются примеры «завоза» кори в такие страны, как Германия, Франция и Япония.

    5. Точно также в Великобритании еще в 70-х годах прошлого столетия охват вакцинацией детей против коклюша упал с 79 до 31% благодаря широкой циркуляции слухов о якобы имеющейся связи вакцинации с тяжелой энцефалопатией. Следствием стало более 5000 случаев госпитализации, тяжелой пневмонии, судорожных конвульсий, 28 случаев смерти. В результате тщательного расследования связь вакцинации против коклюша с энцефалопатией не подтвердилась [25].

    Имеются прогнозы, показывающие, что при прекращении вакцинации против кори в США может быть 3-4 млн. случаев этого заболевания с 450 случаями смерти. В России также отмечалось ухудшение ситуации по кори — за 11 месяцев 2003 года в стране зарегистрировано более 3 тысяч случаев заболевания, что в 5,3 раза больше, чем за аналогичный период 2002 года. Случаи заболевания отмечались главным образом в Южном федеральном округе (2228 случаев). Это связано, прежде всего, с нарушением системы вакцинопрофилактики в Чеченской республике, где зарегистрировано 1368 случаев заболевания и, кроме того, со вспышками кори в Ингушетии и Дагестане [25].

    Эти отдельные примеры (а их гораздо больше) показывают зависимость заболеваемости управляемыми (с помощью вакцинации) инфекциями от уровня охвата прививками.

    Вакцины являются самым эффективным средством предупреждения инфекций, что доказала иммунизация населения, которая стала проводиться с середины 60-ых годов. За прошедшие годы в мире была реализована Расширенная Программа Иммунизации (RPI) ВОЗ, а в настоящее время сформирован Глобальный Альянс по Вакцинам и Иммунизации (GAVI).

    Основные положения, которые выдвигают и поддерживают международные программы в области вакцин:

    Информация об изменениях:

    Приказом Минздрава России от 13 апреля 2017 г. N 175н в приложение внесены изменения

    Приложение N 1
    к приказу Министерства здравоохранения РФ
    от 21 марта 2014 г. N 125н

    Национальный календарь профилактических прививок

    С изменениями и дополнениями от:

    16 июня 2016 г., 13 апреля 2017 г., 24 апреля 2019 г.

    ГАРАНТ:

    См. Порядок проведения профилактических прививок согласно национальному календарю профилактических прививок, приведенный в МУ 3.3.1889-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.

    См. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ от 9 января 2002 г.

    Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации

    Наименование профилактической прививки

    в первые 24 часа жизни

    Первая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)

    Новорожденные на 3-7 день жизни

    Вакцинация против туберкулеза*(2)

    Вторая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)

    Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3)

    Первая вакцинация против пневмококковой инфекции

    Читайте также:  Нексиум и эманера в чем разница

    Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

    Первая вакцинация против полиомиелита*(4)

    Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5)

    Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

    Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5)

    Вторая вакцинация против полиомиелита*(4)

    Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции

    Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

    Третья вакцинация против вирусного гепатита В*(1)

    Третья вакцинация против полиомиелита*(6)

    Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска)*(5)

    Дети 12 месяцев

    Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

    Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3)

    Дети 15 месяцев

    Ревакцинация против пневмококковой инфекции

    Дети 18 месяцев(6.1)

    Первая ревакцинация против полиомиелита*(6)

    Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

    Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

    Дети 20 месяцев

    Вторая ревакцинация против полиомиелита*(6)

    Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

    Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7)

    Ревакцинация против туберкулеза*(8)

    Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7)

    Третья ревакцинация против полиомиелита*(6)

    Взрослые от 18 лет

    Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

    Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее

    Вакцинация против вирусного гепатита В*(9)

    Дети от 1 года до 18 лет (включительно), женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи

    Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи

    Дети от 1 года до 18 лет (включительно) и взрослые до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведения # о прививках против кори; взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори

    Вакцинация против кори, ревакцинация против кори*(10)

    Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов;

    обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

    взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы);

    взрослые старше 60 лет;

    лица, подлежащие призыву на военную службу;

    лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением

    Вакцинация против гриппа

    *(1) Первая, вторая и третья вакцинации проводятся по схеме 0-1-6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через месяц после 1 прививки, 3 доза — через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита В которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через месяц после 1 прививки, 2 доза — через 2 месяца от начала вакцинации, 3 доза — через 12 месяцев от начала вакцинации).

    *(2) Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом — вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

    *(3) Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами).

    *(4) Первая и вторая вакцинации проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

    Информация об изменениях:

    Сноска 5 изменена с 26 июля 2019 г. — Приказ Минздрава России от 24 апреля 2019 г. N 243Н

    *(5) Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с болезнями нервной системы, иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; недоношенным и маловесным детям; детям, находящимся в домах ребенка).

    Информация об изменениях:

    Сноска 6 изменена с 26 июля 2019 г. — Приказ Минздрава России от 24 апреля 2019 г. N 243Н

    *(6) Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям вакциной для профилактики полиомиелита (живой); детям, относящимся к группам риска (с болезнями нервной системы, иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; недоношенным и маловесным детям; детям, находящимся в домах ребенка) — вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

    *(6.1) Вакцинация и ревакцинация детям, относящимся к группам риска, может осуществляться иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, содержащими комбинации вакцин, предназначенных для применения в соответствующие возрастные периоды.

    Читайте также:  Метаболический комплекс

    *(7) Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

    *(8) Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

    *(9) Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0-1-6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через месяц после 1 прививки, 3 доза — через 6 месяцев от начала вакцинации).

    *(10) Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

    Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок

    С изменениями и дополнениями от:

    13 апреля 2017 г.

    1. Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

    2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

    Информация об изменениях:

    Приказом Минздрава России от 13 апреля 2017 г. N 175н в пункт 3 внесены изменения

    3. Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

    В случаях, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок, допускается проведение вакцинации и ревакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, содержащими комбинации вакцин.

    4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»*.

    5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером)**.

    6. При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

    7. Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

    8. Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

    9. Ревакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

    10. Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

    11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

    12. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

    13. При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации.

    14. При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.

    * Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3459; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951.

    ** Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер N 23971).

    Ссылка на основную публикацию
    Цвет мокроты при пневмонии фото
    Мокрота представляет собой секрет в виде слизи, образующейся в клетках эпителия (слизистой оболочки) бронхов. К этой слизи могут при примешиваются...
    Хронический нефротический синдром
    , MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine 3D модель (0) Аудио (0) Боковые панели (1) Видео (0) Изображения...
    Хронический панкреатит диагностика анализы
    Какие причины заболевания панкреотитом, какие анализы нужно провести для выявления болезни, как расшифровывать результаты анализов. Анализы при хроническом панкреатите и...
    Цвет мочи при беременности на поздних сроках
    Описание Когда нужен Вопрос-ответ Документы Цель исследования общего анализа мочи при беременности Главным предназначением женщины, определенным самой природой, является рождение...
    Adblock detector