Цхо глаза

Цхо глаза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ciliochoroid detachment. Literary review V.V. Zharov, V.P. Ryukov

V.V. Zharov, V.P. Ryukov

GUZ «Republic Ophthalmologic Clinical Hospital of Ministry of Health of Udmurt Republic», Izhevsk
Literary review is devoted to etiology, pathogenesis, risk factors, prophylaxis and treatment of patients with ciliochoroid detachment.

Актуальность
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) остается на сегодняшний день основным послеоперационным осложнением в хирургии глаукомы. Актуальность изучения данного патологического состояния обусловлена тем, что ЦХО при несвоевременном выявлении и лечении ведет к таким серьезным изменениям органа зрения, как гипотоническая макулопатия, сосудистые нарушения, помутнение хрусталика, вторичная глаукома в результате заращения угла передней камеры и др. В связи с этим риск возникновения ЦХО является одним из определяющих аргументов в выборе того или иного метода оперативного лечения глаукомы [3–5].
На сегодняшний день достаточно четко определены основные признаки ЦХО, патологические изменения, характерные для данного состояния. Определены основные методы снижения риска возникновения и тактики лечения возникшего осложнения.
Тем ни менее остаются несистематизированными многие вопросы, касающиеся причин возникновения ЦХО, не определены причинно–следственные связи возникающих нарушений. Наблюдаются разные подходы к ведению и тактике лечения пациентов с ЦХО [4].
В ГУЗ «РОКБ МЗ УР» г. Ижевска накоплен многолетний опыт хирургического лечения глаукомы и ее осложнений.
Целью данной работы является изложение и систематизация взглядов на этиопатогенез ЦХО, факторы риска, методы профилактики, тактики ведения и лечения пациентов с данным осложнением.
Классификация
Учитывая гетерогенность ЦХО, мы предлагаем деление по следующим признакам:
I. По времени возникновения
1. Ранняя послеоперационная (до 3 дней после операции)
2. Отсроченная послеоперационная (от 3 до 10 дней после операции)
3. Поздняя (более 10 дней после операции)
II. По содержимому полости
1. Транссудативная
2. Экссудативная
3. Транссудативно–экссудативная
4. Геморрагическая
5. Транссудативно–геморрагическая
Патофизиологические механизмы развития ЦХО
Морфологически глазное яблоко представляет собой сложный орган, состоящий из различных тканевых образований и полостей. Глазное яблоко, как орган с плотной наружной соединительнотканной оболочкой, имеет в сформировавшемся состоянии определенный, постоянный объем.

Vг.я – объем глазного яблока
Vт.о – объем тканевых образований
Vхр. –объем хрусталика
Vоб – объем оболочек
Vст.т – объем стекловидного тела
Vз.к. – объем задней камеры
Vп.к – объем передней камеры
Наиболее подвержен быстрому изменению объем передней камеры, что происходит при вскрытии ее во время антиглаукомной операции. Естественно, что для сохранения объемного гомеостаза глазного яблока потерянный объем в одной из структур должен возместиться образованием нового объемного полостного образования.
Почему же при антиглаукомной операции уменьшается объем передней камеры и почему именно на уровне плоской части цилиарного тела и переднего отдела хориоидеи возникает отслойка с образованием полости, заполненной жидкостью?
Рассматривая соотношение давления в камерах глаза, мы видим, что эти показатели различны, и это обеспечивает адекватное анатомическое положение внутренних структур глазного яблока и физиологический ток внутриглазной жидкости в камерах глаза. Градиент давления можно отобразить следующим образом:

Ратм
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Описание

Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной — гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах с использованием дренажей и антиметаболитов. При терминальных стадиях различные виды циклодеструктивных операций.

Выбор вмешательства связан с рядом факторов:

  1. Неэффективность других методов лечения.
  2. Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе, несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.
  3. Невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГДместными гипотензивными средствами или лазерной терапией.
  4. Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким- либо другим методом лечения, кроме хирургического.
  5. Уровень риска при проведении той или иной операции.
  6. Индивидуальные предпочтения хирурга.

Показания и сроки проведения хирургического лечения

Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения.

Определять сроки проведения операций следует, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям врача, стадию глаукомного процесса и т.д.

Оперативное лечение является методом выбора и в случаях, когда невозможен контроль давления другими методами или при изначально высоком уровне ВГД на ранних стадиях заболевания.

Читайте также:  Как проходит лечение простатита

Предоперационная подготовка.

В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия. В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Принципы подготовки больных к антиглаукоматозным операциям, в общем, не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока.

Обследование включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству — прежде всего, уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных.

В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Важно накануне операции, в целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и т.п.) особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза добиться максимального снижения внутриглазного давления. Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока или диакарб 250мг вечером, накануне операции.

Хирургическое лечение

Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, будут приведены только классические методы хирургии, подробное описание техники операций не является задачей данного пособия.

Конечно, отсутствие необходимости медикаментозной терапии после выполненной операции, является важным показателем ее эффективности.

На практике, если хирургическим путем не удалось достичь индивидуального «целевого» давления, необходимо назначение местной гипотензивной терапии, как правило, количество препаратов в этом случае значительно меньше, чем до операции. Но основным критерием, в последующем лечении, должно быть достижение целевого давления.

Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГявляется трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

Обычно формируют широкий (7-8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба.

Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3 — 1/2толщины склеры) очерчивают треугольную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение склеры.

На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу.

Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

Послеоперационное ведение.

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения СТЭ

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца).

  1. Гифема.
  2. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).
  3. Наружная фильтрация ВГЖ (гипотония).
  4. Гипертензия.
  5. Воспаление.
  6. Зрачковый блок.
Читайте также:  Что делать если с похмелья сердце сильно бьется

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев)

  1. Ускоренное прогрессирование катаракты.
  2. Инфицирование фильтрационной подушки.
  3. Гипотензия.
  4. Гипертензия.
  5. Избыточное рубцевание.
  6. Цилиохориоидальная отслойка.
  7. Рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев)

Кистозные изменения фильтрационной подушки.

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно — инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь — 0,25 диакарба, 100-200мл 30% раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики (атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.

В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

При наличии кистозной подушки — субэпителиальное вскрытие (нидлинг). При блокаде интрасклеральных путей — закрытая ревизия с помощью шпателя- ножа.

При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы — ревизия внутренней фистулы «abinterno».

При полной облитерации — повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

Непроникающие вмешательства при глаукоме

  1. Непроникающая глубокая склерэктомия.
  2. Вискоканалостомия.

Объединенные одним термином «непроникающие вмешательства» эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий.

Показания:

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с давлением цели ?20 мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества:

  • более низкий, относительно трабекулоэктомии, уровень интра- и постоперационных осложнений;
  • возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям при вискоканалостомии.

Недостатки:

  • гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2-4мм рт.ст.);
  • техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;
  • возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

Предоперационная подготовка:

  • противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;
  • гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;
  • гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции;
  • коррекция сопутствующей патологии;
  • в ходе операции используются стандартные методики местной анестезии с потенцированием или без такового.

Глубокая склерэктомия

В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом.

Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны.

Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану.

После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро».

Осложнения:

  • интраоперационные: гифема (?1% случаев), микроперфорация трабекулы со вставлением радужки или без него;
  • послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (?2% случаев), эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операций с использоваением различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда);
  • повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект.

Послеоперационное ведение:

В неосложненных случаях:
  • противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные сроком на 2 недели;
  • послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.
В осложненных случаях:

Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

  • гифема: местно — инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно — 20 мл 40% раствораглюкозы и 10мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь — 0,25г диакарба, 100-200мл 30% раствора глицерина.
  • отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно- профилактических мероприятий, включающий субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта — задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия);
  • при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:
  1. Nd: YAG-лазерная гониопунктура;
  2. медикаментозная гипотензивная терапия.
Читайте также:  Куда впадает грудной лимфатический проток

Больные с субатрофией глазного яблока составили 8,05 % контигента пациентов с последствиями травмы глазного яблока (382 глаза). На пациентов с цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО) приходится еще 0,95 % этого контингента (45 глаз). Учитывая, что ЦХО является пусковым звеном развития субатрофии глазного яблока, этих больных можно рассматривать в одной группе, составляющей, таким образом, 9 % пациентов с последствиями травмы глазного яблока и занимающей 5-е место по численности в указанном контингенте стационарных больных.

В патогенезе субатрофии глаза роль пускового фактора принадлежит патологии сосудистой оболочки, травма которой приводит к разрывам ее сосудов, а также в результате пареза и вазодилатации сосудов к повышенной транссудации и отеку окружающих тканей. Гидратация тканей, субхориоидальные и субретинальные геморрагии, травматическое воспаление травмированной сосудистой оболочки являются факторами, способствующими угнетению секреторной активности цилиарного тела, возникновению его травматической отслойки, а также протяженных отслоек хориоидеи, развитию гипотонии.

Травматическая рецессия угла передней камеры и иридодиализ, формирование трансзонулярных задних грыж стекловидного тела являются дополнительными факторами, приводящими к развитию отслойки цилиарного тела и цилиохориоидальной отслойки. Коллапс сосудов глаза в результате травмы и присоединяющийся тромбоз задних длинных цилиарных артерий являются дополнительными факторами патогенеза цилиохориоидальной отслойки. Учитывая, что на этом этапе наблюдается отслойка в результате смещения сосудистой оболочки, ее называют дислокационной. Характерная для нее гипотония является основным клиническим признаком начала развития субатрофии глазного яблока.

Тракции со стороны цинновых связок в результате травматической дислокации хрусталика, происходящие после травмы процессы организации в стекловидном теле, развитие пролиферативной витреоретинопатии обусловливают второй, тракционный, механизм развития цилиохориоидальной отслойки.

Согласно определению, данному Р. А. Гундоровой и соавт., стойкая гипотония с явлениями застоя на глазном дне, обусловленная отслойкой или дисфункцией цилиарного тела, при неизмененных размерах глазного яблока является состоянием, предшествующим субатрофии глазного яблока. По этой причине травматическую отслойку цилиохориоидальной оболочки следует рассматривать как предвестник, угрозу возникновения субатрофии, дополнив ею существующую классификацию.

При рассмотрении данного контингента больных по особенностям клинической картины мы использовали классификацию Р. А. Гундоровой и соавт., дополнив ее 0 стадией согласно приведенной выше аргументации. К субатрофии 0 стадии нами были отнесены пациенты с травматической ЦХО.

Из представленного материала видно, что у основной массы пациентов с цилиохориоидальной отслойкой и субатрофией глазного яблока имела место тупая травма глаза (контузия): 64,6 % пациентов (75,6 % при ЦХО и 63,4 % при субатрофии). В контингенте госпитализированных больных превалировала субатрофия 1 стадии (51,3 %).

Это объясняется тем, что пациенты были госпитализированы для хирургического лечения, а эта стадия, характеризующаяся умеренной гипотонией, незначительным уменьшением размеров глазного яблока и, как правило, отсутствием отслойки сетчатки, является наиболее благоприятной в прогностическом плане. Сравнительно невысокий процент больных с травматической цилиохориоидальной отслойкой связан, по-видимому, с низким качеством диагностики этого осложнения травм глаза и неосведомленностью широкого круга офтальмологов в перспективности его хирургического лечения.

Следует отметить, что все пациенты со II и III стадией субатрофии имели быстропрогрессирующую форму течения субатрофии. Среди больных с I стадией субатрофии эта форма составила только 30,6 % случаев (67 глаз). Медленно прогрессирующая субатрофия с относительно сохранным зрительно-нервным анализатором, по данным ЭФИ, была основным показанием к стационарному лечению, целью которого являлось не только сохранение глазного яблока как косметического органа, но и сохранение остаточных зрительных функций.

Сроки с момента травмы до госпитализации составили для цилиохориоидальной отслойки от 2 нед до 3 мес; для посттравматической субатрофии I стадии — от 1 мес до 1 года, II стадии — от 3 мес до 1 года, III стадии — от 3 до 18 мес.

Острота зрения у больных с цилиохориоидальной отслойкой была следующей:
• светоощущение (с правильной светопроекцией) — у 17,8 % (8 глаз);
• 0,01-0,04-у 42,2 % (19 глаз);
• 0,05-0,09 — у 26,7 % (12 глаз);
• 0,1-0,2-у 11,1 % (5 глаз);
• 0,3-0,5-у 2,2 % (1 глаз).

Острота зрения у пациентов с субатрофией 1 стадии была в пределах от светоощущения до 0,2:
• светоощущение (с правильной светопроекцией) — у 48,4 % больных (106 глаз);
• 0,01-0,04 — у 33,3 % (73 глаза);
• 0,05-0,09 — у 16,9 % (37 глаз);
• 0,1-0,2-у 1,4 % (3 глаза).

Острота зрения у пациентов со II и III стадией субатрофии не превышала 0,01, причем в 57,1 % случаев (93 глаза) имело место светоощущение с неправильной светопроекцией.

Ссылка на основную публикацию
Цитотоксин антибиотик инструкция по применению
Уколы Цефотаксим относится к антибиотикам из группы цефалоспоринов 3 поколения. Форма выпуска и состав препарата Препарат Цефотаксим выпускается в форме...
Цистаденома поджелудочной железы лечение
СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и...
Цистивит отзывы
Показания к применению Способ применения Побочные действия Противопоказания Беременность Взаимодействие с другими лекарственными средствами Передозировка Условия хранения Форма выпуска Состав...
Цитофлавин описание
Инструкция по применению Немного фактов Препарат, обладающий ярко выраженным метаболическим эффектом. Участвует в процессах клеточного дыхания, образования, распределения энергии. При...
Adblock detector