Химиотерапия при семиноме

Химиотерапия при семиноме

Лучевая терапия. Химиотерапия.

Лучевая терапия

При семиноме I—II стадии после орхифуникулэктомии в целях профилактики проводится облучение зон регионарного метастазирования либо курсы химиотерапии.

При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли.

Суммарная очаговая доза — 30 Гр (РОД-1,8-2 Гр).

Основанием для облучения паховой зоны являются следующие клинические ситуации:

1) наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;

2) опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;

3) выполнение орхифуникулэктомии чрезмошоночным доступом;

4) низведение яичка по поводу крипторхизма в анамнезе у пациента.

При проведении профилактической лучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5% больных, которым необходима комбинированная химиотерапия.

Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика), обычно ограничиваемое теми случаями, когда имеются противопоказания к лучевой терапии (опущение почки, язвенный колит и др.).

При ΙΙΑ и ИВ стадиях заболевания проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка.

Доза лучевой терапии 30 Гр и местно на пораженные зоны — 6—10 Гр до СОД 36—40 Гр.

После проведения такого лечения частота рецидивов составляет около 8%, а пятилетняя выживаемость —90—97%. При метастазах более 5 см эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15—25%. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, более детальное описание которой будет дано ниже.

Адъювантное облучение средостения и левой надключичной области при I—II стадиях семиномы нецелесообразно, так как это дополнительное лучевое воздействие не улучшает результаты лечения.

При III стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов лучевая терапия может быть применена как паллиативное средство.

Лучевая терапия позволяет добиться пятилетней выживаемости в 96—100% случаев при метастазах в забрюшинных лимфатических узлах до 2 см, и в 60—70% — при размере регионарных метастазов более 5 см.

При несеминомных герминогенных опухолях яичка лучевая терапия практически не применяется.

Химиотерапия

При I—II стадии семиномы проводится 1— 2 курса химиотерапии.

При III стадии заболевания количество курсов увеличивается. Частота полной регрессии при этом составляет 70—85%.

У некоторых больных, особенно с наличием метастазов более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы.

Хирургическое удаление их показало, что только у 10—15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно- некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем подвергаются рассасыванию.

В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведенной индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевая терапия на зоны оставшихся проявлений метастазов проводится только в случае увеличения их размеров и (или) появления соответствующих маркеров.

Как правило, забрюшинная лимфаденэктомия при типичных семиномах не производится, так как лучевая и химиотерапия достаточно эффективны (положительные результаты при I и II стадиях отмечаются почти в 100% наблюдений).

При ПС—III стадиях семиномы лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводится 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР (см. ниже), больным с промежуточным прогнозом — 4 курса ВЕР.

При достижении полной регрессии опухоли проводится наблюдение. В тех случаях, когда размеры резидуальной опухоли менее 3 см, также проводится наблюдение. Если размеры резидуальной опухоли более 3 см, то показано ее удаление и проведение двух курсов полихимиотерапии по схеме VIP (см. ниже).

Анапластическая семинома гораздо хуже поддается терапии, чем типичная семинома. Если при типичной семиноме средняя десятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 90—95%, то при анапластической —70%. В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

В результате широкого применения лекарственных препаратов для лечения тератомы яичка, в течение последних 25 лет в онкологии был совершен настоящий прорыв. В начале 1960-х годов были известны лишь один или два препарата, обладающие ограниченной эффективностью. На следующем этапе среди различных классов соединений были найдены высокоэффективные препараты. Была обнаружена высокая эффективность винбластина, блеомицина, цисплатина и их производных.

Курсы химиотерапии, разработанные на основе этих соединений, обладали высокой токсичностью, и позже в их состав был добавлен цисплатин как наиболее эффективный из цитостатиков. Цисплатин не обладал токсическим действием на костный мозг и поэтому особенно подходил для лечения. Более 20 лет назад Эйнхорн с сотрудниками из Индианы предложили комбинацию цисплатина, винбластина и блеомицина (PVB) для лечения больных с достаточно распространенным опухолевым процессом.

Читайте также:  Что делать если всегда краснеет лицо

Иногда эту рецептуру назначают и сегодня, хотя в основном уже используется новая и менее токсичная комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина (ВЕР). В большинстве центров США и Европы, где широко применяются химиотерапевтические методы лечения рака яичка, ВЕР считается «золотым стандартом».

Несмотря на успехи, достигнутые в области химиотерапии, серьезной проблемой остается высокая токсичность применяемых схем лечения. Особенно опасны такие проявления токсичности, как расстройства желудочно-кишечного тракта, гранулоцитопения и инфекции, действие на почки и легочный фиброз. По ранним наблюдениям Эйнхорна, при применении PVB в периоде ремиссии умерло четверо больных; причиной смерти двоих было применение лекарственных препаратов.

В этой схеме лечения использовался блеомицин в относительно высоких дозах, и по мере снижения его гематотоксического действия увеличивалась легочная токсичность препарата. Однако в исследованиях Eastern Cooperative Oncology Group в США было показано, что блеомицин остается важнейшим компонентом рецептуры.

В группе больных, получавших ВЕР, безрецидивная и общая выживаемость оказались выше (86% и 95%), чем в группе, леченной комбинацией этопозида и цисплатина (69% и 86%). Однако недавно было продемонстрировано, что 4 цикла лечения ЕР оказываются столь же эффективными, как 3 цикла лечения ВЕР. Поскольку комбинация ЕР менее токсична, удается избежать проблем с легкими, которые возникают при применении блеомицина.

Карбоплатин менее токсичен для желудочно-кишечного тракта, чем цисплатин. Однако он влияет на миелопоэз и поэтому плохо сочетается с винбластином и блеомицином. Ниже обсуждаются последние достижения в области химиотерапии.

Существует определенная категория больных с крайне неблагоприятным прогнозом. Для этих больных характерно присутствие метастазов в печени, костях и в головном мозге; уровень АФП составляет более 1000 нг/мл, ХГЧ более 10000 нг/мл, активность ЛДГ в 10 раз превышает норму; у них диагносцировано поражение средостения, размеры грудных лимфатических узлов составляют более 5 см, или обнаружено более 20 легочных метастазов. Таких больных лучше лечить с применением более интенсивной рецептуры, причем две трети из них удается вылечить.

Вряд ли целесообразно назначать более четырех курсов химиотерапии с применением близких по составу препаратов. Хотя большинство больных удается вылечить, не следует отчаиваться, если в дальнейшем при рентгенографии у них будут обнаружены признаки остаточного заболевания, например метастазы в легких. Иногда через несколько месяцев на рентгенограммах они исчезают. Для лечения поздних рецидивов или устойчивых форм опухолей используются интенсивные курсы химиотерапии, в частности на основе ифосфамида.

При первом назначении проявляется продолжительный эффект, и небольшое число больных вылечивается. Примером схемы терапии, удовлетворяющей логически-обоснованному выбору, является VIP (винкристин, ифосфамид и цисплатин или карбоплатин); примером рецептуры начального уровня — ВЕР. Больные, которым назначается VIP, ранее не должны получать винбластин. Все больше используются высокие дозы препаратов совместно с поддержкой стволовых клеток.

Еще предстоит выяснить целесообразность применения химиотерапии при лечении больных с ранними стадиями развития опухоли. Особенно это относится к случаям умеренного поражения парааортальных лимфатических узлов (стадии IIа и IIb).

Десятилетняя выживаемость больных с диссеминированными опухолями яичка герминогенного происхождения несеминоматозного типа.
По данным статистического управления страховых обществ.
(IGCCCG — International Germ Cell Consensus Classification Group — classification).

Факт высокой чувствительности семиномы к химиопрепаратам очевиден. В большинстве случаев опухоль удается диагносцировать на ранней стадии, и можно использовать лучевую терапию. Однако на более поздних стадиях или при поздних рецидивах химиотерапия оказывалась малоэффективной до тех пор, пока не появились схемы на основе цисплатина. Сейчас используются комбинации препаратов, аналогичные тем, которые применяются при лечении тератомы, иногда совместно с облучением основных очагов опухоли.

Впрочем, при лечении больных с метастазирующей семиномой изолированное применение цисплатина может давать такой же эффект, как и более сложные схемы, и сейчас это проверяется.

Довольно подробно изучены отдаленные последствия применения химиотерапии. В одной публикации из Германии изложены результаты наблюдений, проведенных в группе из 90 больных (срок наблюдения, в среднем, составлял 58 месяцев). Лишь у 19% больных не проявлялось никаких признаков наличия опухоли. У 33% отмечались симптомы болезни Рейно, у 21% шум в ушах или потеря слуха, и у двух третей был зарегистрирован повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона.

Среди других осложнений отмечена устойчивая гипомагнезиемия, нарушение функций клеток Лейдига, артериальная гипертония и развитие периферических нейропатий. К счастью, развитие повторного рака наблюдалось крайне редко.

Использование хирургических методов лечения рака яичка после химио- и лучевой терапии

Хирургия играет важную роль в тех случаях, когда после орхфуникулэктомии снова проявляются признаки онкозаболевания. В таких случаях часто удаляются очаги опухоли в брюшной полости и даже проводится резекция легочных метастазов при повторной торактомии. Если операция откладывается до окончания курса химиотерапии, то последующий гистологический анализ дает картину, отражающую эффективность проведенного лечения, также как и удаление опухоли у больных с признаками остаточного заболевания.

Читайте также:  Этацизин отзывы пациентов принимавших препарат

В идеальном случае операцию следует проводить только после того, как уровень онкомаркеров снизился до минимального уровня, и после этого был проведен хотя бы один курс химиотерапии. Во многих случаях имеются четкие доказательства дифференцировки опухолевых клеток в зрелую тератому, которая происходит в результате лечения. Хотя такие наблюдения внушают оптимизм, значение этого феномена и его влияние на выживаемость больных остаются не вполне ясными.
По данным за несколько лет наблюдения большинство больных вылечивается, и рецидивов у них не отмечается.

Злокачественные опухоли яичка лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Общие сведения о злокачественных опухолях яичка

Что такое яички?

Яички (тестикулы) – две мужские половые железы расположенные в мошонке. Их функцией является образование сперматозоидов, а также мужского полового гормона (тестостерон).

Семенная жидкость, образующаяся в яичке, вначале содержит незрелые сперматозоиды, которые после прохождения через сеть трубочек попадают в придаток яичка, где они созревают и сохраняются.

Какие бывают опухоли яичка?

Большинство опухолей яичка развиваются из герминогенных клеток (из которых развиваются сперматозоиды) и называются герминоклеточными опухолями.

Герминоклеточные опухоли

Герминоклеточные опухоли разделяют на два основных типа: семиному и несеминомные опухоли, которые имеют различные биологические характеристики, и отличаются по способности к распространению и применяемым методам лечения.

Семинома, при которой герминогенные клетки превращаются в злокачественные на ранней стадии своего развития, более чувствительна к лучевой терапии.

Несеминомные опухоли растут и распространяются быстрее, чем семинома и бывают нескольких типов:

  1. эмбриональный рак (развивается из зрелых герминогенных клеток);
  2. тератома, когда герминогенные клетки дифференцируются в различные ткани хрящевую, нервную, мышечную внутри яичка (в норме это происходит после слияния мужской и женской половой клетки, т.е. оплодотворения);
  3. опухоль желточного мешка, при которой опухоль развивается из желточного мешка, обычно присутствующего у эмбриона хориокарцинома, редкая, но высокозлокачественная опухоль, по структуре похожая на плаценту.

Несеминомные опухоли могут включать несколько вышеуказанных типов клеток, а иногда и все типы клеток одновременно. В случае если опухоль состоит из клеток семиномы и несеминомной опухоли, то ее необходимо лечить как несеминомную.

У кого чаще развиваются опухоли яичка?

Рак яичка – одна из самых «молодых» опухолей и является самой частой злокачественной опухолью у мужчин в возрасте 20-35 лет.

Какие факторы предрасполагают к развитию рака яичка?

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли, называются факторами риска. Наличие факторов риска не обязательно приводит к развитию опухоли, так же как их отсутствие не гарантирует, того что опухоль не возникнет.

Для опухолей яичка факторы риска включают Крипторхизм (задержка опущения яичка в мошонку). При наличии крипторхизма риск развития опухоли яичка повышается в 4-6 раз, но если до начала полового созревания выполнена операция по низведению (опусканию) яичка в мошонку, то риск повышается только в 2 раза.

Аномалии развития яичка

Наследственность (наличие рака яичка у родственников первого порядка). Риск развития рака яичка у конкретного мужчины, в случае если у родного брата выявлен рак яичка, повышен в 8-12 раз, а если опухоль была выявлена у отца – в 2-4 раза.

Как часто встречается рак яичка?

Опухоли яичка составляют примерно 2 % от всех злокачественных новообразований у мужчин. В 2010 году в Республике Беларусь было выявлено 1833 новых случаев этого заболевания, а заболеваемость составила 19 на 100 000 жителей.

Как проявляются опухоли яичка?

Наиболее частыми клиническими проявлениями опухоли яичка являются: появление безболезненного уплотнения в яичке увеличение яичка в размере боль или дискомфорт в яичке или мошонке чувство тяжести внизу живота или в мошонке.

Эти симптомы не являются специфическими для опухоли яичка и могут наблюдаться при других заболеваниях, поэтому при появлении вышеуказанных симптомов для исключения опухоли яичка необходима консультация специалиста.

В 10 % случаев первыми признаками заболевания являются симптомы, связанные с наличием метастазов. В этом случае симптомы зависят от места локализации метастазов.

Чаще всего опухоли яичка метастазируют в лимфоузлы, находящиеся в забрюшинном пространстве, на уровне почек, и первым проявлением опухоли может быть ноющая боль в поясничной области. При наличии метастазов в легких могут наблюдаться кашель, одышка.

Как выявляются опухоли яичка?

Опухоли яичка чаще всего выявляются самими пациентами. Иногда опухоль обнаруживают при обследовании по поводу бесплодия или других урологических жалоб.

Следует отметить, что рак яичка характеризуется относительно благоприятным течением и полностью излечим в 90 % случаев при выявлении на ранней стадии и правильно проводимом и вовремя начатом лечении.

Читайте также:  Сердце его строение и работа автоматия сердца сердечный цикл

Тем не менее, рак яичка является опасным заболеванием, при котором в течение нескольких месяцев может наблюдаться прогрессирование и переход опухоли из стадии I (опухоль ограничена тканью яичка) в стадию III (распространение опухоли в другие органы). Но даже при наличии отдаленных метастазов рака яичка современные схемы лечения с использованием химиотерапии позволяют добиться полного излечения.

Прогноз, т.е. вероятность выздоровления, и выбор метода лечения зависят от нескольких факторов:

  1. стадия заболевания (опухоль ограничена яичком или имеется распространение в другие органы, а также уровень опухолевых маркеров);
  2. тип опухоли (семинома или несеминомная опухоль);
  3. размер опухоли;
  4. количество и размер пораженных забрюшинных лимфоузлов.

Следует знать, что методы лечения, применяемые при раке яичка (химиотерапия, лучевая терапия, забрюшинная лимфаденэктомия), могут привести к бесплодию.

Поэтому пациентам, которые планируют в будущем иметь детей, следует до начала лечения обратиться в центр вспомогательной репродукции, осуществляющий консервацию и хранение спермы!

Хирургическое лечение рака яичка

1.1 Радикальная (паховая) орхэктомия

На первом этапе лечения выполняется операция – радикальная (паховая) орхэктомия. В процессе операции через разрез в паховой области удаляется яичко вместе с семенным канатиком. Ткань удаленного яичка затем исследуется под микроскопом для определения наличия злокачественных клеток и определения типа опухоли (семинома или несеминомная опухоль).

Операция не должна выполняться через разрез в области мошонки, так как при наличии рака яичка это может привести к распространению опухоли в лимфоузлы или местному распространению.

После операции, для оценки распространенности опухоли и определения стадии заболевания проводится ряд обследований:

  1. рентгенография органов грудной клетки;
  2. компьютерная томография (КТ);
  3. определение уровня опухолевых маркеров (АФП, β-ХГТ и ЛДГ) после операции (чтобы убедиться, что вся опухоль удалена из организма или необходимо дополнительное лечение).

Окончательный диагноз, так же как и стадия заболевания устанавливается только после удаления яичка и проведения вышеуказанного обследования.

1.2 Забрюшинная лимфаденэктомия

После удаления яичка в некоторых случаях требуется выполнение еще одной операции – забрюшинной лимфаденэктомии. В процессе этой операции через срединный разрез передней брюшной стенки удаляются лимфоузлы, расположенные в забрюшинном пространстве, после чего они исследуются под микроскопом для выявления наличия в них опухоли.

При несеминомных опухолях удаление лимфоузлов, в которых могут содержаться опухолевые клетки, попавшие в них из яичка, позволяет предотвратить дальнейшее распространение опухоли. При семиноме с этой же целью проводится лучевая терапия, так как клетки семиномы высокочувствительны к действию радиоактивного излучения.

2. Лечение ранних стадий семиномы (I-II)

Для многих пациентов с ранней стадией семиномы хирургическое лечение в объеме радикальной орхэктомии является достаточным, но требует пристального пожизненного наблюдения для выявления возможного рецидива заболевания.

Дополнительное лечение после орхэктомии зависит от характеристик опухоли и потенциальной опасности ее распространения за пределы яичка. Дистанционная лучевая терапия (облучение забрюшинных лимфоузлов) в большинстве случаев позволяет добиться полного излечения. В этом случае наблюдение врача необходимо не только для выявления рецидива, а также для коррекции возможных осложнений лучевой терапии.

3. Лечение ранних стадий несеминомных опухолей (I-II)

Как и при семиноме лечение начинается с удаления пораженного яичка (радикальной орхэктомии). Если при исследовании ткани удаленного яичка под микроскопом патоморфолог не находит опухолевых клеток в просвете сосудов яичка, то может быть рекомендовано наблюдение. При наличии в просвете сосудов опухолевых клеток может потребоваться дополнительная операция по удалению забрюшинных лимфоузлов.

Преимуществом данной операции является возможность избежать химиотерапии и связанных ней побочных эффектов. Однако в ходе операции могут повреждаться нервы, ответственные за эякуляцию, что может привести к бесплодию. Для предотвращения этого используется специальная хирургическая техника операции, позволяющая сохранить данные нервные волокна.

После забрюшинной лимфаденэктомии, в ряде случаев может быть назначена химиотерапия (например, при сохранении высокого уровня опухолевых маркеров).

4. Лечение распространенного рака яичка (стадия IIB-III)

Химиотерапия является высокоэффективным методом лечения пациентов с несеминомными опухолями, даже при наличии отдаленных метастазов.

Стандартом лечения пациентов с несеминомными опухолями является комбинация блеомицина, этопозида и платины (схема BEP) или комбинация этопозида и платины (схема EP). Общая выживаемость при использовании этих схем достигает 90 %.

Какое наблюдение требуется после проведенного лечения?

После завершения лечения необходимо периодически проходить обследование для своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания. Как часто следует проходить обследование, а также объем необходимых исследований определит Ваш врач в зависимости от стадии заболевания и проведенного лечения. При этом выполняется определение уровня опухолевых маркеров, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, компьютерная или магнито-резонансная томография органов брюшной полости и грудной клетки.

Ссылка на основную публикацию
Хилак форте в каплях инструкция по применению взрослым
Состав 100 мл содержат: Действующие вещества: Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli DSM 408724,9481 г Беззародышевый водный субстрат...
Характеристика детей с нарушениями интеллекта
Онлайн-конференция идёт регистрация «Особенности работы и пути взаимодействия школьного педагога с детьми с умственной отсталостью в начале учебного года» свидетельство...
Характеристика источников инфекции
Первое звено эпид процесса — источник инфекции, который с помощью механизма передачи (второе звено) осуществляет заражение восприимчивого человека (реципиента паразита)....
Хилак форте можно ли грудничкам
Показания Противопоказания Способ применения и дозы Побочные действия Взаимодействие, совместимость, несовместимость Аналоги Фармакологическая группа Лекарственная форма Фармакологическое действие Особые указания...
Adblock detector