а) Показания для ампутации пальца:
— Плановые: удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, травмы или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы).
— Альтернативные операции: пограничная ампутация.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.
— Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны
— Реампутация
— Боли в культе/фантомные боли в конечности
г) Обезболивание. Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование подлокотника.
е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.
ж) Этапы операции:
— Разрез кожи
— Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
— Создание ладонного лоскута
— Тендопластическое закрытие
— Закрытие культи кожей
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.
— Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев.
— Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.
— Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.
и) Меры при специфических осложнениях. В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.
к) Послеоперационный уход после ампутации пальца:
— Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна.
— Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу.
— Физиотерапия: помощь во время активизации.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.
л) Этапы и техника ампутации пальца:
1. Разрез кожи
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
3. Создание ладонного лоскута
4. Тендопластическое закрытие
5. Закрытие культи кожей
1. Разрез кожи. Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией. Цель — формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.
Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости. При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца. Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.
3. Создание ладонного лоскута. Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.
4. Тендопластическое закрытие. Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.
5. Закрытие культи кожей. Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).
Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии суставной щели.
Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.
1. По времени выполнения:
• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).
Показания: Относительные:
1. Отрыв конечности.
2. Конечность на лоскуте.
3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.
4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральными сосудами, нервами.
Абсолютные:
1. Ожоги и отморожения IV степени.
• Вторичные (не ограничены во времени).
Показания:
1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.
2. Анаэробная инфекция.
• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).
Показания:
1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, остеофитов, фантомных болей).
2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).
3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).
2. По способу рассечения мягких тканей:
• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).
Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.
Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.
Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхностные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.
Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в результате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.
3. По способу укрыва опила кости:
Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще используется фасциопластика — лучше защита, предотвращение трофических язв.
Ход операции ампутации: Этапы:
1. Выбор уровня ампутации.
3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, анаэробная инфекция).
4. Рассечение тканей.
5. Перепиливание кости.
6. Обработка раны (туалет культи).
Способы обработки кости при ампутации:
• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).
• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).
• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.
Этапы обработки раны:
1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с прошиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, которые прошиваются вместе с тканями.
2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаина, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образования концевой невромы – источника фантомных болей).
3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их смещения сверх, обеспечение движения культи).
4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.
Костнопластические ампутации бедра:
• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают надколенником.
• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.
• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.
• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.
Костнопластические ампутации голени:
• Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.
• Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бугор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конечности, но технически сложная операция).
Экзартикуляции пальцев кисти.
Условие:формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.
Способы:
1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).
2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).
3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).
Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:
1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.
2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.
3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.
4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.
Протезирование:любая культя пригодна для протезирования. Ампутации у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.
Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.
Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.
Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции пальцев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.
Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.
Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.
Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).
Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.
Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.
Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.
Вычленение пальцев кисти
При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.
Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти.
Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.
Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.
Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.
3. Операции при бедренной грыже по доступу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.
Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покашлять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лечения паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно показан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.
Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.
4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба.
Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших
ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний — заднепроходная область, regio analis.
Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.
Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки.
В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.
К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Вокруг заднего прохода имеются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежности. В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови происходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.
Мочеполовой треугольник (рис. 121). В подкожной клетчатке располагается слабо выраженный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами, которые располагаются вдоль нижнемедиальных краев лобково-седалищных ветвей тазовой кости, у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).
Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).
Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещиваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок переплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функциональную взаимозависимость мышц этой области и является ориентиром при хирургических вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragm atis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом пространстве гноя с прорывом его в уретру. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.
Заднепроходный треугольник промежности
В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окруженное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний — с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода располагается обильный слой жировой клетчатки, выполняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкожного жирового слоя без четких границ между ними.
Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio—rectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри т. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди — т. transversus perinei superfi-cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально — нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении которой проходит половой сосудисто-нервный пучок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухожильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-
стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.
Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запирательной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориентир для блокады полового нерва при обезболивании родов).
Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учитывать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).