Шишка на слюнной железе

Шишка на слюнной железе

Опухоли слюнных желез составляют 1–5 % всех новообразований тела человека [4]. Несмотря на сравнительно небольшой процент заболеваемости, вопросы, связанные с данной патологией, являются разделом клинической онкологии, где остается много нерешенных вопросов. Это не до конца выясненные этиологические факторы, разнообразный морфогенез, где только эпителиального генеза, выявлено около двух десятков форм опухолей [2]. Большие сложности возникают при лечении злокачественных новообразований. Для данной патологии характерна высокая частота продолженного роста и рецидивов. Все это определяет актуальность рассматриваемой проблемы.

Наиболее часто (до 60–80 %) опухоли возникают в околоушных слюнных железах [4]. При этом до 80 % они бывают доброкачественными, где самая распространенная гистологическая форма представлена плеоморфной аденомой, которая в ряде случаев может перерождаться в рак [1, 2, 3].

Основными гистологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез являются аденокистозная карцинома (цилиндрома) и мукоэпидермоидный рак [4]. Представляем клиническое наблюдение аденокистозной карциномы.

Больная А., 42 лет. (ист. бол.№С-4313/г), поступила в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ с диагнозом «метастаз рака левой околоушной слюнной железы в лимфатические узлы шеи слева».

При осмотре в средней третьи шеи слева в проекции сонного треугольника определяется безболезненный опухолевой узел до 2,5 см., ограниченно подвижный, каменистой плотности. Лицо асимметрично за счет дефекта мягких тканей левой околоушной области и отсутствия левой половины нижней челюсти. Имеется паралич левой глазничной ветви лицевого нерва.

Считает себя больной в течение 19 лет. В 1995 г. в отделении челюстно-лицевой хирургии Северо-Кавказской республиканской клинической больнице была выполнена операция в объеме резекции левой околоушной слюнной железы с удалением ОП. Патогистологическое заключение №38444 – аденокистозная карцинома.

Через 4 года, из – за рецидива, подтвержденного гистологически, в той же больнице, была произведено удаление опухоли с экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава вместе с фрагментом нижней челюсти. Клинически послеоперационный период протекал спокойно, в связи с чем, в той же больнице, через 3 мес. пациентке было выполнено протезирование нижней челюсти аутотрансплантатом (ауторебром).

Спустя 5 лет (2006 г.) появилось опухолевидное образование по линии рубца в проекции околоушной слюнной железы и асимметрия лица. Был заподозрен рецидив. Больная была направлена в РНИОИ, где открытая биопсия выявила рецидив аденокистозной карциномы. Больная от предложенной операции отказалась. Была назначена стандартная дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и зоны регионарных лимфатических узлов на шее в суммарной дозе 60 Гр.

Ремиссия длилась 4 года. Спустя 5 лет после облучения (2011), вновь возник рецидив. Обратилась в РНИОИ. При поступлении асимметрия лица за счет ОП инфильтрации лев околоушной области, дефект тела и угла нижней челюсти (рис. 1). Данные компьютерной томографии свидетельствовали о наличии в подвисочной ямке слева объемного солидно – кистозного образования в околоушной слюнной железе с разрушением задней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи (рис. 2).

Больная дала согласие на операцию, которая была выполнена в объеме удаления ОП вместе с имплантатом, резекцией скулового отростка и стенок верхнечелюстной пазухи (рис. 3, 4, 5).

Рис. 1. Рак околоушной слюнной железы. Состояние после трех операций с резекцией и протезирования нижней челюсти. Асимметрия лица за счет опухолевой инфильтрации лев околоушной области, дефект тела и угла нижней челюсти

Рис. 2. КТ черепа. Слева рецидив опухоли околоушной слюнной железы с прорастанием в височную ямку и верхнечелюстную пазуху с разрушением передней, нижней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи

В послеоперационном периоде получила 5 курсов химиотерапии (цисплатин 100 мг. и фторурацил 500 мг. м²).

В начале 2014 г., т.е. через 19 лет после впервые установленного диагноза «аденокистозная карцинома», обратилась в РНИОИ с метастазами в лимфатические узлы шеи слева в проекции сонного треугольника. Первичный очаг без признаков рецидива. Проведен курс неоадъювантной химиотерапии (цисплатин по 100 мг/м² и карбоплатин по 400 мг.) с последующей шейной лимфодиссекцией в объеме III уровня. Патогистологическое заключение № 32250-54 «Метастаз аденокистозной карциномы». Проведено полное обследование, при котором поражение других регионарных и отдаленных метастазов не было выявлено.

Рис. 3. Этап операции: для визуализации височной ямки и радикального удаления рецидивной опухоли, резецирован скуловой отросток верхней челюсти

Рис. 4. Этап операции: проведение паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва (после 3-х предшествующих операций)

Выписана в удовлетворительном состоянии домой с рекомендацией проведения адъювантной химиотерапии препаратами платины. Находится под наблюдением без признаков рецидива более 9 мес.

Околоушная слюнная железа является самой большой из всех слюнных желез. Ее основная часть располагается в околоушно-жевательной области лица, меньшая – в позадичелюстной ямке. Вверху доходит до скуловой дуги, внизу – до угла нижней челюсти, а сзади – до сосцевидного отростка височной кости и переднего края кивательной мышцы. Своей глубокой частью железа прилежит к щиловидному отростку височной кости [5].

Рис. 5. Опухоль удалена вместе с костными фрагментами верхнечелюстной пазухи и имплантатом нижней челюсти (ауторебром)

Большая распространенность, при наличии большого количества хорошо развитых выводных протоков, при определенных неблагоприятных ситуациях, способствует возникновению в отдельных её частях опухолей. Этиологические факторы их возникновения до настоящего времени остаются не выясненными. Предполагается определенное влияние на возникновение изменений в железе воспалительного характера, алиментарных факторов, гормональных нарушений [2]. В то же время, интимная связь железы с соседними органами, при выраженной кожно-жировой ткани, способствует скрытому начальному течению заболевания.

Аденокистозная карцинома околоушной слюнной железы является одной из самых распространенных и составляет до 10 – 14 % [1, 2]. Вначале её клиническая картина, не вызывая дискомфорт, мало чем отличается от доброкачественных опухолей. Однако по мере её роста, она приобретает четкие контуры, что заставляет обратиться к врачу.

Читайте также:  Астигматические очки для детей

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы, по данным авторов, различное: в пределах 6 – 50 % [1, 2]. При этом, характерно отдаленное гематогенное метастазирование в кости и легкие, которое наблюдается до 45 % [1]. Частота рецидивов достигает 50 % [2].

Общепринятая методика лечения заключается в комбинированном воздействии: операции и последующего облучения [5].

Заключение

Аденокистозная карцинома околоушной слюнной железы характеризуется выраженной агрессивностью и частыми рецидивами. Лечение должно быть комбинированным и включать радикальную операцию и лучевую терапию. У обсуждаемой больной с самого начала болезни была применена только хирургическая тактика без лучевой терапии. При этом повторная операция и последующая пластическая операция с протезированием проводились при уже выявленном рецидиве карциномы. Отказ пациентки от предложенной в РНИОИ операции, при установленном рецидиве и проведение, по её требованию, только лучевой терапии, не могло обеспечить эффективность проводимого противоопухолевого лечения. В представленном клиническом случае не был использован весь арсенал лечебных пособий, а принципы лечения с самого начала были нарушены. Имея более чем 9 мес. ремиссию, пациентка находится под постоянным нашим наблюдении.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль — наиболее распространенная, встречается в 72 % случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших размеров. При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластичная, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в плеоморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает передний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, оказана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами — Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.

Операция — паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2-3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию.

При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и Отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название субтотальной резекции желез в плоскости расположения ветвей нерва.

Читайте также:  Если реакция манту большая и красная

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступя вниз на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать с опухолями малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой поверхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее с кавернозной гемангиомой, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком. Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение: учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное образование мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Читайте также:  Применение рентгеновских пленок

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы.

«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010

Клинические случаи:

Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы.

Новообразования, которые развиваются в слюнных железах, встречаются довольно редко, они представляют собой широкий спектр доброкачественных и злокачественных опухолей. Несмотря на исследования различных типов опухолей, диагностика и лечение доброкачественных новообразований слюнных желез остается сложным и трудоемким процессом для хирургов.

Доброкачественные новообразования слюнных желез (ДНСЖ) составляют 6% от всех опухолей головы и шеи. Частота таких опухолей — примерно 1,5 случая на 100 000 человек. Ежегодно от последствий развития таких опухолей умирает около 700 человек.

Злокачественные опухоли слюнных желез часто появляются у людей после 60 лет, а доброкачественные — после 40 лет. Доброкачественные новообразования встречаются чаще у женщин, чем у мужчин, а злокачественные в равной степени распределены между представителями обоих полов.

Строение слюнных желез. Виды доброкачественных новообразований слюнных желез (классификация ВОЗ), диагностика опухолей слюнных желез

Слюнные железы делятся на 2 группы: большие (основные) и малые.

Большие слюнные железы состоят из 3 пар желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Малые слюнные железы содержат 600-1000 небольших желез, распределенных по всей поверхности верхних дыхательных путей.

Опухоли слюнных желез классифицируются на основе их цитологических, анатомических и биологических характеристик. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет такие виды доброкачественных новообразований: плеоморфные аденомы, опухоли Вартина, мономорфные аденомы, папилломы внутрипротоковые, онкоцитомы, новообразования сальных желез, гемангиомы, ангиомы, лимфангиомы (кистозные гигромы), липомы. Дополнительная категория опухолеподобных поражений включает в себя некротическую сиалометаплазию, доброкачественные поражения лимфоэпителиального слоя, кистозную лимфоидную гиперплазию (у больных СПИДом) и кисты слюнных желез.

Среди новообразований слюнных желез 80% возникают в околоушных, 10-15% в подчелюстных, а остальные – в подъязычных (сублингвальных) и малых железах.

Примерно 80% околоушных новообразований являются доброкачественными. Наиболее распространенным видом опухоли околоушной железы является плеоморфная аденома, она образуется в 60% всех случаев новообразований на этом участке тела.

Почти половина всех новообразований подчелюстной, подъязычной железы и малых слюнных желез являются злокачественными. Такие новообразования редко образуются у детей. Из доброкачественных наиболее распространена гемангиома и плеоморфная аденома. Из злокачественных — мукоэпидермоидная карцинома.

Согласно теории многоклеточных доброкачественных ОСЖ, плеоморфные аденомы развиваются из миоэпителиальных клеток, онкоцитарные — из клеток поперечно-полосатых мышц, ацинозные опухоли — из ацинарных клеток, мукоэпидермиальные и плоскоклеточные — из клеток выводящих протоков.

Симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез

Классическое развитие доброкачественных опухолей слюнных желез обычно проходит безболезненно, наблюдается медленный рост тканей на лице, челюсти, шее или полости рта. Внезапное увеличение в размерах может быть признаком заражения, кистозной дегенерации, кровоизлияния внутри массы или злокачественного перерождения. Доброкачественные ОСЖ практически всегда подвижны, то есть могут перемещаться на некоторое расстояние под кожей, на лицевой нерв они не влияют.

Симптомов проявления доброкачественных опухолей слюнных желез может быть много. Например, кровотечение, затрудненное носовое дыхание — это признак небольшой опухоли в носовой перегородке, а вот новообразование основания языка проявляется в дисфагии, ограниченной подвижности языка. Объемные доброкачественные поражения нарушают функции жевательной мускулатуры.

Злокачественные поражения исключаются, если пациент не чувствует болей, слабости, если не затронут лицевой нерв, опухоль не приводит к парестезии, охриплости, изменению цвета кожи и шейной лимфаденопатии.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

1. Плеоморфная аденома

Плеоморфные аденомы (доброкачественные опухоли) — это наиболее распространенные опухоли слюнных желез, располагающиеся в хвостовой части околоушной железы. При обнаружении в малых слюнных железах, локализуются в основном на твердом небе или верхней губе.

Внешне это круглая, гладкая масса, заключенная в тонкую капсулу. Плеоморфные аденомы, образованные в малых слюнных железах, в капсулу не заключены.

Эти опухоли растут медленно, но могут быть больших размеров. Капсула, в которой содержится аденома, может прорастать в околоушную ткань. Это важно вовремя отметить и удалить, чтобы избежать повторного образования аденомы. Поражение может иметь форму нитей, звездчатых клеток, листовую структуру. Преобладает миксоидная конфигурация.

Лечение доброкачественных новообразований включает в себя полное хирургическое иссечение пораженной железы. Если околоушная железа тоже поражена, проводится поверхностная паротидэктомия со стандартным вскрытием лица и сохранением лицевого нерва. Энуклеация противопоказана из-за риска повторного роста опухоли.

Впервые этот вид опухоли был описан в 1910 году, а затем в 1929 году. Злокачественной транформации не наблюдается, частота рецидивов составляет всего 5%. Опухоли могут быть двусторонними.

2. Внутрипротоковая папиллома

Маленькое гладкое поражение коричневого цвета, располагается обычно в подслизистом слое ткани. Состоит из кистозного дилатационного канала, частично выложенного кубическим эпителием со сложным анастомозом папиллярных слоев разного размера, заполняющих кистозную область. Редкое поражение малых слюнных желез, чаще образуется в больших.

3. Оксифильные аденомы (онкоцитомы)

Впервые были описаны в 1875 году. Чаще встречаются у женщин, в малых слюнных железах появляются редко. Представляют собой небольшие (

Ссылка на основную публикацию
Шина на шею для новорожденных
В связи с изменением курсов валют цена продукции, указанная на сайте, может отличаться от фактической. Актуальные цены уточняйте у наших...
Шейка матки гиперемирована что это значит
Воспалительные заболевания органов малого таза - частая проблема у женщин репродуктивного возраста. И сальпингит, поражение маточных труб - не исключение....
Шейка матки гиперемирована что это такое
Цервицит – распространенное заболевание внутренних половых органов женщины. Оно формируется как ответ иммунной системы на разрушительную деятельность патогенной микрофлоры и...
Шипит сердце что делать
Но сначала — список симптомов, при которых надо вызывать скорую. Когда нужно немедленно вызывать скорую Вот основные признаки 3 Types...
Adblock detector