Шов сухожилия разгибателя пальца

Шов сухожилия разгибателя пальца

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.

Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.

Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.

На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.

Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.

Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.

Показания и противопоказания к операции на сухожилиях рук

Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности — резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.

Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:

  • Синовиальных кистах;
  • Туннельном синдроме;
  • Контрактурных изменениях кисти;
  • Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
  • Рубцовых деформациях.

Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место — зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.

Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй — волокна, а по истечении месяца — плотный рубец.

Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.

Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента — шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.

При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.

Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.

При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.

Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны, которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.

Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.

В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:

  1. Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
  2. Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
  3. Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
  4. Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
  5. При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.

Техника и сроки выполнения операций на сухожилиях пальцев

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

  • Наложение шва;
  • Тенолиз — рассечение спаек;
  • Тенодез — фиксация сухожилия к кости;
  • Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
  • Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

  1. Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
  2. По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
  3. Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.

виды сухожильного шва

Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.

Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:

  • При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
  • Самая сложная зона — от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
  • Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
  • Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
  • При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.
Читайте также:  Радиоаллергосорбентный тест

Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.

Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения, которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).

Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.

При сильном спаечном процессе показан тенолиз — рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.

Видео: операция при повреждении сухожилий пальцев кисти

Послеоперационный период и восстановление

После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны — антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.

Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.

Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.

Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.

После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.

Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.

Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.

Сухожилия разгибателей совершают движения в основном в рыхлой окружающей ткани, сухожилия сгибателей скользят в собственных влагалищах. Если сращения наступают в сшитых сухожилиях разгибателей, то окружающая их рыхлая ткань позволяет еще совершать кое-какие движения. Узкие сухожильные влагалища полностью затрудняют скольжение сухожилий сгибателей. Поэтому результаты шва разгибателей лучше, при шве же сухожилий сгибателей хирурга постигает много неудач.

Кроме того, сухожилия разгибателей расположены на большем расстоянии друг от друга, чем сухожилия сгибателей, и амплитуда их движений меньше, чем сгибателей. Выпадение функции сухожилий разгибателей не означает столь тяжелых нарушений, как выпадение функции сгибателей. Поэтому можно считать счастьем, что сухожилия сгибателей повреждаются в три раза реже, чем сухожилия разгибателей.

Повреждения сухожилий разгибателей

На предплечьеповрежденное сухожилие сшивают обычно наложением плетеного шва поВип-nell (рис. 9-23).Плетеный шов должен быть максимально натянут, так что линия швов образует

Рис. 9-23. Плетений шов (Dychno — Bunnell). а) Для погружения под поверхность шва вкол следует производить точно в месте выкола. б) Перекрещивание нитки плетеного шва проводят второй иглой рядом с первой, чтобы не повредить плетеную или крученую нить. в) После последнего перекрещивания каждая из нитей натягивается, что облегчает завершение шва. г) После завязывания узла конец нити погружается в сухожилие

небольшую складку, иначе при сгибании может возникнуть диастаз швов. При повреждении сухожилия могут быть сшиты съемной проволочной нитью(рис. 9-24).Сокращение поврежденных сухожилий на тыльной поверхности кисти и пальцах меньше, тогда как в лучезапястном суставе эта ретракция сильнее и вторичное наложение швов здесь значительно труднее.

На тыльной поверхности кистичасто применяют шов восьмеркой, на уровне основной фаланги —непрерывный удаляемый проволочный шов(рис. 9-25).На средней и концевой фалангах, где сухожилие становится очень узким, предпочитают наложение тонких адаптирующих П-образ-ных швов с одновременным проведением артроде-за концевой фаланги(рис. 9-26).

При повреждении олинной мыщцы, отводящей большой палец,накладывается плетеный шов поBunnell.При повреждениидлинной мышцы разгибателя большого пальцанакладываются такие же швы, как на сгибателях, так как амплитуда движений тоже почти аналогична. Вблизи от лучезапястного сустава и метакарпальных костей чаще накладывают разгружающие швы, соединяя их в области повреждения тонкими адаптационными швами(рис. 9-27).Если повреждение сухожилия находится на уровне основной фаланги, то накладывается непрерывный удаляемый проволочный шов или погружной П-образ-ный шов.

После наложения швов на поврежденные сухожилия разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном функциональном положении. Только в виде исключения, в основном при значительном дефекте тканей поврежденного сухожилия, воз-

Рис. 9-24. Шов извлекаемой проволокой по Bunnell. а) Плетеный шов. б) Прикрепление шва к прокладке. в) То же самое под увеличением. Извлекаемая проволока, укрепленная на прокладке, г) Извлечение проволоки, конец которой намотан вокруг конца анатомического пинцета. Если предрарительно при наложении произвести пробу на извлечение проволоки, то в последующем ее можно будет легко удалить, д) Шов извлекаемой проволокой по Lengemann с захлестыванием и свинцовой пломбой

Читайте также:  Мивакуриум инструкция по применению

никает необходимость фиксировать кисть в положении разгибания (например, при повреждении циркулярной пилой). Если сухожилие можно соединить только путем его натяжения, то лу чше использовать трансплантацию сухожилия. Техника наложения шва при этом сходна с той, которая применяется при сшивании сухожилий. Необходимо следить за тем, чтобы при наложении шва на длинный разгибатель средняя и концевая

Рис. 9-25. Извлекаемый проволочный шов разгибателя при свежих .резаных ранах на уровне основной фаланги (а также через соответствующий сустав), а) Адаптация надежного шва, б) хорошее сопоставление краев после затягивания шва

Рис. 9-26. Шов разгибателя при свежерезаной ране вблизи от концевой фаланги. Концевая фаланга фиксируется тонкой проволокой (0,8 -1,0 мм 0). Проволока проводится по диагонали и фиксируется при небольшой гиперэкстен-зии. Тонкий экстензор адаптируется двумя тонкими

Рис. 9-27. Шов сухожилия разгибателя. Этот шов удобен для сшивания сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Шов на прокладке натягивается до смыкания концов сухожилия, после этого накладываются тонкие П-образные швы, которые хорошо адаптируют концы

фаланги не были фиксированы в положении разгибания, что так или иначе обеспечивается другими группами мышц. Продолжительность иммобилизации должна быть в среднем 3недели.

Старые повреждения сухожилий разгибателей труднее лечить, чем свежие, в особенности в области апоневроза разгибателей пальцев. Хирургическая коррекция т. н. «дырчатых» повреждений сухожилий в области суставных поверх-

Рис. 9-28. Применение специальной упругой шины при дырчатых повреждениях. При первом натяжении шины (а) ее дистальная часть должна находиться примерно на один поперечный палец от фаланги. Дистальный край ремешка при наложении шины (б) не должен достигать концевой фаланги. При постепенном (ежедневном) подтягивании можно через 1—3 недели выпрямить палец в межфалангеальном суставе. Положение сухожилия показано на рисунке жирной линией

ностей является сложной, поэтому такие операции должны проводить опытные специалисты по хирургии кисти. Закрытые «дырчатые» повреждения на протяжении первого месяца с момента травмы можнб успешнее лечить консервативно при помощи специальной упругой шины, чем хирургическим путем(рис. 9-28).Эластическая металлическая шипа восполняет функцию поврежденного разгибателя и поддерживает плотное- прилегание концов сухожилия. Весьма хорошие результаты можно получить при ношении такой шины в свежих случаях через 4—5недель, при более застарелых повреждениях —через6-8недель.

Закрытыесвежиеповреждения сухожилийнад средней и концевой фалангами эффективно лечат с использованием концевых шин(рис. 9-29).Хорошо смоделированная шина держит концевую фалангу в легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не снимать, то будет получен хороший результат лечения. Носить ее следует 6недель. У больных детского возраста и у взрослых, когда имеются сомнения в нарушениях ношения шины, лучше всего фиксировать концевую фалангу в

Рис. 9-29. Закрытый отрыв сухожилия разгибателя па концевой фаланге (а, б). Применение металлической шипы по Brooks. Желаемая гиперэкстензия достигается после нескольких коррекций. Шина изнутри прокладывается лейкопластырем, под кончик пальца подкладывается фетровая прокладка. Лечение и его эффективность зависят

Рис. 9-30. Иммобилизация концевой фаланги проволокой. Проволока проводится косо. После проникновения конца проволоки в кость она ввинчивается дальше в желаемом направлении. Наиболее надежно вводить проволоку под телеконтролем, а) Вид сверху, б) вид сбоку

Рис. 9-31. Замещение длинного разгибателя первого пальца разгибателем указательного пальца, а) Отсоединение сухожилия разгибателя указательного пальца и фиксация его дистального отрезка, 6) протягивание сухожилия, в) вплетение сухожилия

Рис. 9-32. Шов сухожилий различной крепости, а) Плетеный шоп по Pulvertaft. б) и ») Шов расщепленным сухожилием, затем вплетенным по Brand. Тонкие П-образные швы накладывают прокалыванием обоих сухожилий, которые они очень хорошо фиксируют без повреждения

Рис. 9-33. Важные топографические границы: 1) «ничейная область», где два сгибателя проходят в одном узком сухожильном влагалище; здесь хирурги не должны производить операций на сухожилиях (за исключением, может быть, очень опытных специалистов); 2) ладонная складка — важная пограничная линия в отношении различных вмешательств; 3) уровень поверхностной и важной артериальной дуги совпадает с линией отведенного первого пальца; 4) и 5) обе складки в области лучеза-пястного сустава соответствуют уровню этого сустава

адаптации может быть улучшена наложением тонких П-образных швов. В тех местах, где имеются более утолщенные концы сухожилий цилиндрической формы, неплохо применять также и угловые швы(рис. 9-35).

В «ничейной области»первичные швы сухожилий не накладывают, а лечат рану по общим принципам, сухожилие не трогают. Результатов после пластической операции на сухожилиях следует ожидать через 4-8недель после оперативного вмешательства.

При изолированном повреждении поверхностных сгибателей нет необходимости в наложении шва. Исключение составляют повреждения у детей. У больных детского возраста при хорошем состояниираны сухожилия можно сшивать даже через 1—2месяца после повреждения. Для подвижности поверхностные сгибатели не играют существенной роли. Но так как поверхностный сгибатель является наиболее сильной мышцей,

положении легкой гиперэкспензии концевым арт-родезом проволокой по Kirschner (рис. 9-30).Через 6недель после такой иммобилизации проволока удаляется.

При закрытом застарелом повреждении разгибателя большого пальца лучше всегопереместить сухожилие разгибателя указательного пальца (рис. 9-31).Дугообразным разрезом над суставом основной фаланги указательного пальца с локтевой стороны выделяют сухожилие и из дополнительного разреза вытаскивают его до лу-чезапястного сустава, где в области табакерки сшивают по Pulvertaft скультей поврежденного сухожилия(рис. 9-32).Необходимая длина сухожилия обеспечивается (двигательная часть) при максимальном извлечении культи сухожилия и сгибании большого пальца. В этом положении производят фиксацию наложением в трех местах П-образных швов. Фиксация концевой фаланги в положении легкой гиперэкстензии обеспечивается на протяжении 3недель. Транспозиция сухожилия дает хорошие результаты.

Повреждения сухожилий сгибателей

Эти тяжелые повреждения, прогноз которых, несмотря на современное развитие техники операций, не утешителен, с практической точки зрения делят на три группы. Первая группа влючает повреждения предплечья в области лучезапяст-пого сустава и ладони до «ничейной области», вторая группа —«ничейная областы» «и третья группа —дистальнее от «ничейной области» до концевых фаланг(рис. 9-33, 9-34).Первичные швы можно накладывать только при повреждениях первой и третьей групп. Нельзя накладывать первичные швы сухожилий в «ничейной области», так как здесь оно обречено на неудачу и, кроме того, значительно ухудшает возможность последующего восстановления функции поврежденной кисти.

Центральнее от «ничейной области»,в частности над лучезапястным суставом, накладывается обычно первичный шов сухожилий. В более поздний период значительно труднее в плотных рубцах выделять и шить сильно сократившиеся сухожилия. При повреждении нескольких сухожилий сгибателей сшивают только основные четыре сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба сгибателя лучезапяст-ного сустава. Сухожилия поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы не должны сшиваться, так как большое число швов на одинаковом уровне способствует образованию сращений. При повреждениях в области лучезапяст-ного сустава резецируют дистальные концы поверхностных сгибателей при максимальном сгибании пальцев. Центральные культи после проведения резекции отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция не производится.

На предплечьетакже лучше всего применять погружной плетеный шов поВиппсП.Точность

Рис. 9-34. Схема вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей: 1) наложение швов, 2) первичные швы, 3) швы не накладываются, 4) производится удаление

следует в целях восстановления силы сгибания пальцев у детей сшивать сухожилия.

Дистально от «ничейной области» на высоте средней фаланги первого пальца и остальных пальцев кисти, где проходят только сухожилия глубоких сгибателей, при их повреждении можно накладывать швы сухожилий. При изолированных повреждениях глубоких сгибателей указательного, среднего и четвертого пальцев производится фиксация сухожилий (рис. 9-36). Концевой отрезок сухожилия удаляется, а центральный фиксируется к основанию ногтевой фаланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия, иначе возникает слишком большое его натяжение, за-

Читайте также:  Алюмосиликат калия

Рис. 9-35. Вмешательства при повреждении сухожилий на предплечье, а) Угловые швы, б) адаптация концов сухожилия

Рас. 9*36. Шов сухожилия глубоких сгибателей вблизи от концевой фаланги, а) Проведение плетеной нити (резекция конца сухожилия длиной максимально 6—8 мм), б) прошивание с прокладкой через кость, укрепление нитей над ногтем, в) шов сухожилия на средней фаланге при изолированных повреждениях сухожилий глубокого

Рис. 9-38. Изолированное повреждение глубокого сгиба-.теля «ничейной области», тенодез концевой фаланги, сгибание указательного пальца на 20°, а мизинца на 30°

трудняющее движения сухожилий глубоких сгибателей соседних пальцев.

У первого пальца, где в сухожильном влагалище проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно резецировать и более длинный участок сухожилия (максимально 4 см), так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца может быть Z-образно удлинено в области лучезапяст-ного сустава. Во время движений сухожилия шов не должен смещаться до метакарпального туннеля (рис. 9-37).

При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя, а также при неблагоприятных условиях (например, размозжение раны) можно получить более надежные результаты от фиксации сухожилия к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксировать к кости удаляемой проволокой. Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге на протяжении 4 недель (рис. 9-38).

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые — на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие — на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего — на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких — множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

  • небольшой перерыв между тренировками;
  • отсутствие разминки во время занятия;
  • переоценка своих возможностей;
  • несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Далее накладываются швы и тугая гипсовая повязка или пластиковая шина. Послеоперационная иммобилизация помогает избежать разрыва восстановленного сухожилия.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

  • массаж;
  • ЛФК;
  • прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев — важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Ссылка на основную публикацию
Шишковидная железа размеры в норме
УЗИ аппарат RS85 Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного...
Шина на шею для новорожденных
В связи с изменением курсов валют цена продукции, указанная на сайте, может отличаться от фактической. Актуальные цены уточняйте у наших...
Шипит сердце что делать
Но сначала — список симптомов, при которых надо вызывать скорую. Когда нужно немедленно вызывать скорую Вот основные признаки 3 Types...
Шкала дубовица
Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2015/04/05 · Обновлено 2016/12/24 В связи с тем, что выраженность поведенческих и неврологических признаков новорожденного...
Adblock detector