Смещение ребер грудной клетки

Смещение ребер грудной клетки

Клин и воронка в груди возникают внезапно и влияют на сердце и дыхание

Деформацию грудной клетки у детей-под­ростков родители замечают чаще всего случайно: вдруг оказывается, что по центру груди ребенка начинают «выпирать кости» или наоборот — появляется углубление. Такие деформации вызваны разрастанием хрящевой ткани, либо различными искривлениеми грудины и передних отделов ребер. Мы узнали, как справиться с проблемой.

ЧАСТЫЙ ДИАГНОЗ ПОДРОСТКОВ

В январе Николаю Алексееву исполнилось 13 лет. По традиции день рождения праздновали в аквапарке. В бассейнах купались, на горках катались и, конечно, сделали множество фотографий. А в апреле, уже в честь дня рождения главы семейства, решили повторить аквапраздник. Там-то впервые мама Николая, Людмила, заметила, что грудная клетка сына выглядит как-то странно. «Я тогда не знала, что это такое, насколько это опасно и что с этим делать. Настроение испортилось, но я держала себя в руках и постоянно мысленно напоминала себе, что ничего страшного пока не случилось, ребенок бодр и весел, да и у доктора мы еще не были. Дома еще раз пересмотрела фотографии с январского дня рождения и убедилась, что на них еще ничего незаметно. Но сам факт того, что непонятная «штука» в груди ребенка появилась за 3 месяца, оптимизма не добавляла, поэтому визит к врачу мы откладывать не стали и уже через два дня сходили на прием к ортопеду в частную клинику. Там и услышали диагноз — «килевидная деформация грудной клетки». Запугивать нас не стали, предложили решить проблему специальными упражнениями. Гарантий, правда, доктор не дал — только легкую надежду, что возможен хороший результат. Цена вопроса — не шуточная, поэтому я начала изучать статьи в интернете, где наткнулась на противоречивую информацию: одни ратуют за специальный корсет, другие — за упражнения, третьи — за операцию. Что из всего написанного «мамские» домыслы, а чему стоит доверять, разобраться очень трудно».

КОМУ НЕ ПОВЕЗЛО

Чаще всего с деформациями грудной клетки к врачам обращаются худощавые мальчики и мужчины. Получается, что девочек и пухлых мальчишек эта проблема не коснется? К сожалению, это не так, и никаких гендерных предпочтений у деформации нет, просто у девушек она маскируется за грудью, а у крупных мальчишек — за прослойкой лишнего жирка. По наблюдениям специалистов, девочки страдают от деформации груди в три раза реже мальчиков.

ЧТО ЗА НАПАСТЬ. Обычно деформации возникают во время активных периодов роста: в 5—8 и 11—15 лет. Предугадать заранее, кому и когда не повезет, невозможно, поскольку причины возникновения заболевания до сих пор не изучены. По одной из теорий считается, что в 25% случаев причиной может быть генетическая предрасположенность, притом «источником» выступают не только мама с папой, но и дедушки-бабушки. Есть и другое мнение. У плода грудная клетка формируется на 6—10 неделях беременности, и если в этот период мама перенесла заболевание, стресс или даже выпила что-то не то (например, спиртное) — внутриутробное развитие нарушается, и одним из последствий нарушения могут быть деформации грудной клетки. Но это пока что лишь теории. А раз неизвестна причина напасти, то и методов ее профилактики не существует.

ТАКИЕ РАЗНЫЕ. Основных видов деформации два: воронкообразная и килевидная. Притом первая встречается в десять раз чаще второй. Опасных последствий у этого заболевания несколько. Во-первых, психологический дискомфорт, который испытывают дети с деформированной грудной клеткой. Во-вторых, неправильно сформированные кости впоследствии будут сдавливать внутренние органы, расположенные по соседству, а значит, начнутся проблемы с сердечно-сосудистой и дыхательной системами. В этом и состоит коварство заболевания: с одной стороны, оно не смертельно опасное, с другой — без лечения влечет за собой множество проблем.
Кардинально решить проблему с деформацией поможет операция, которую лучше всего делать после окончания пика роста.

ЧЕМ ОБЫЧНО ВЫШИБАЮТ КЛИН ВРАЧИ

Чаще всего операции проводят в июне, так что у студентов и школьников остается время на восстановление перед учебой. Проходит операция под общим наркозом, длится около 1,5 часа. Суть операции по устранению клиновидной деформации — убрать разросшийся хрящ. Операция проходит в один этап, после этого пациент проводит 4—5 дней в стационаре, потом еще около 3 недель дома. После этого можно возвращаться к привычному образу жизни с одним условием — в драку не лезть и больших нагрузок организму не давать еще 3—5 месяцев. После этого можно и нужно начинать занятия спортом. Вид его значения не имеет, можно все — от плавания до бокса.

Операция по устранению воронкообразной деформации проходит в два этапа. Во время первого грудную клетку выравнивают и фиксируют в откоррегированном положении с помощью специального фиксатора. Через 3 года, в ходе второй операции, фиксатор вынимают.

ДО, ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ НАРКОЗА

Николай Гончаренко, заведующий анестезиологическим отделением Киевского Городского Центра Сердца:

— Задача анестезиолога — провести наркоз так, чтобы минимально повлиять на состояние ребенка и в то же время устранить любой болевой эффект. Это достигается специальными препаратами, которые вводят из расчета массы тела. Они многократно проверены и безопасны, поэтому никак не влияют на умственное и физическое развитие. Также важно знать, что действие препаратов может быть разным, и в результате один ребенок проснется раньше, другой позже, но в любом случае это будет в строгом соответствии со временем, заранее определенном врачом. Чтобы исключить любые риски в послеоперационный период, пациент находится под наблюдением медиков. Противопоказаний к общему наркозу много, поэтому во время подготовки к плановой операции пациента тщательно обследуют, а в случае несоответствия норме откладывают операцию. Также придется поступить и в том случае, если ребенок простудился. Если же юный пациент здоров и развивается согласно своему возрасту, никаких проблем с общим наркозом у него быть не должно.

Читайте также:  Можно ли сахар при повышенном холестерине

ПРОФ­ОСМОТР

Яков Фищенко, к.м.н., старший научный сотрудник ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»:

— Видов лечения, которые назначают при деформациях грудной клетки, много. За годы практики приходилось сталкиваться с разными вариантами. Так, недавно ко мне пришел 9-летний пациент, который по совету врачей вот уже 4 года дует в трубу. Для развития музыкальных способностей от этого, может, и есть польза, но устранить деформацию никакая труба не поможет. Бывает, что с этой проблемой обращаются также 30-летние и 40-летние пациенты, хотя деформации никогда не возникает у взрослых. Получается, что около 30 лет человек живет с этим заболеванием, и только когда, кроме косметического дискомфорта, начинаются проблемы со здоровьем (боли в сердце и грудине, ишемическая болезнь, проблемы с дыханием, когда из-за сдавленной грудной клетки становится трудно дышать) — человек решает, что пора наконец-то взяться за себя.

    • На заглавную
    • О журнале
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Лечение килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков

    П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ

    Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

    Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел.(843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Авторами разработан и успешно апробирован в клинике новый способ лечения килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков. Проанализированы результаты лечения 6 пациентов, оперированных по данному способу в 2010–2017 годах. Авторами проведен анализ возникающих осложнений при лечении данной группы больных. Профилактика рецидива деформации в период роста ребенка должна быть направлена на длительную фиксацию выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса (ГРК) в положении нормокоррекции.

    Ключевые слова: оперативное лечение, килевидная деформация, коррекция деформации, фиксирующая металлоконструкция, послеоперационные осложнения.

    (Для цитирования: Андреев П.С., Скворцов А.П. Лечение килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков. Практическая медицина. 2018)

    P.S. ANDREEV, A.P. SKVORTSOV

    Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health Republic of Tatarstanб 138 Orenburgskiy trakt, 420064, Kazan, Russian Federation

    Treating of keeled chest in children and adolescents

    Andreev P.S. — PhD (medicine), Head of Traumatology and Orthopedic (Pediatric) Department, tel.: (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Skvortsov A.P. — D.Sc. (medicine), Chief Researcher of the Research Department, tel.: (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka @ rambler.ru

    The authors developed and successfully tested in the clinic a new method for treating keeled chest in children and adolescents. The results of treatment of 6 patients operated with this method in 2010–2017 are analyzed. The authors analyzed the arising complications in the treatment of this group of patients. Prevention of recurrence of deformity in the period of child’s growth should be aimed at long-term fixation of the sterno-rib joint (SRJ) in the position of normal correction.

    Key words: operative treatment, keeled chest, deformation correction, fixing metal structure, postoperative complications.

    (For citation: Andreev P.S., Skvortsov A.P. Treating of keeled chest in children and adolescents. Practical Medicine. 2018)

    Врожденные деформации грудной клетки в виде воронкообразной и килевидной деформации по данным исследователей встречается у 0,6–1,2 % населения и занимают особое место среди ортопедических заболеваний детского возраста. Среди врожденных деформаций грудной клетки воронокообразная деформация встречается в 90 %, килевидная (КДГК) 8 % случаев и в 2 % врожденное ращепление грудины с синдромом Поланда. Нечеткое определение этиопатогенза воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки послужило врачей клиницистов воспринимать их как последствия рахита и применять консервативное лечение. До настоящего времени больные с деформациями грудной клетки обращаются в профильные учреждения в возрасте 17 лет и старше, т.е. после окончания активного формирования костей скелета. Это создает трудности в выборе оперативных методов коррекции деформации грудной клетки, заставляя определять выбор более травматичных, технически сложных видов оперативных вмешательств. Большинством авторов в настоящее время развитие данного вида деформации грудной клетки рассматривается как врожденный порок развития в виде дисхондроплазии грудинно-реберного каркаса грудной клетки в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) представляет собой порок развития, проявляющийся в различном по форме и величине выпячивание передней стенки грудной клетки в виде «киля» с западением ребер и хрящей с обеих сторон с 4 по 8 ребро. Первые проявления килевидной деформации грудной клетки начинают проявлятся в 3–4-летнем возрасте. Клинически деформация проявляется увеличением переднезаднего размера грудной клетки в сагиттальной плоскости, который практически не изменяется во время дыхательных движений. Создается впечатление, что грудная клетка находится в состоянии вдоха. В начале развития деформации объем грудной клетки не изменяется и больной обращает внимание только на косметическую деформацию. Но с возрастом, при прогрессировании деформации происходит увеличение объема грудной клетки, что вызывает перерастяжение легочной ткани, смещение сердца, и больной начинает жаловаться на одышку, повышенное сердцебиение, особенно при физической нагрузке. Характеристика вида деформации, с учетом вовлеченности структур грудинно-реберного комплекса, наиболее полно отражена в классификации Г.А. Баирова и А.А. Фокина [1]. Для практического применения наиболее применимо выделение типа КДГК:

    манубриостернальный тип проявляется изгибом рукоятки грудины и 2–3 сочленяющихся с ним реберных хрящей. Тело грудины и мечевидный отросток смещены кзади;

    корпоростернальный тип характеризуется максимальным выпячиванием грудины в области нижней трети либо косым направлением ее косо и книзу или дугообразно выгнута вперед, хрящевые части ребер искривлены внутрь, незначительное искривление грудины с частичной ротацией;

    костальный тип представлен изгибом реберных хрящей вперед. Применяемые методы консервативного лечения, которые рекомендуются на ранних этапах ее развития не обеспечивают коррекцию деформацию и не задерживают прогрессирование килевидной деформации грудной клетки. Хирургическую коррекцию большинством авторов считают основным методом лечения КДГК. Предложено более 30 способов хирургических вмешательств для коррекции врожденных деформаций грудной клетки, в том числе и килевидной формы. Оперативное вмешательство при КДГК выполняется в виде торакопластики путем клиновидных резекций ребер и грудины с последующей костной пластикой [2–4] или торакопластики с остеотомией грудины и клиновидных резекцией ребер с последующей металлохондропластикой [5]. Предлагаемые методы лечения травматичны и не всегда обеспечивают косметическую коррекцию КДГК.

    Цель исследования — устранение косметического дефекта при условии снижения травматичности при хирургическом лечении врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей всех возрастных групп.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением с 2007 по 2017 г. находилось 56 больных различного возраста с врожденными деформациями грудной клетки. С воронкообразной деформацией грудной клетки было 50 больных, с КДГК —6 больных. Все больные с КДГК были мальчики в возрасте от 8 до 14 лет. Нами разработан алгоритм лечения больных различного возраста, формы и степени ригидности грудинно-реберного каркаса килевидной деформации грудной клетки и применен у 6 пациентов. У 1 больного было произведено оперативное вмешательство по Кондрашину [3], 2 больным по Абрамсону [6] и у 3 больных по разработанной нами методу. У двух больных при эластичной форме КДГК производилось оперативное лечение по Амбромсону [6]. При ригидной форме КДГК у детей старшего возраста у 1 больного произведено оперативное вмешательство по Кондрашину [3] и у 3 больных по разработанному нами способу.

    Разработанный способ лечения включает в себя кортикотомию грудины в области деформации, хондротомию деформированных ребер, коррекцию КДГК и фиксацию грудино-реберного комплекса металлической пластиной, проведенной в мягкотканом туннеле спереди грудины и фиксированной в опорных пластинах на боковых поверхностях задней поверхности ребер.

    По вершине килевидной деформации грудной клетки продольным разрезом кожи и мягких тканей производят поднадкостничное выделение передней стенки грудины и хрящевой части реберных дуг, косую кортикотомию передней кортикальной стенки грудины спереди — назад, сверху — вниз, косую, неполную, парастернальную хондротомию на вершине деформаций ребер снаружи — кнутри, спереди — назад. Проведение косой кортикотомии грудины и хондротомии ребер обеспечивает мобильность реберно-хрящевого каркаса области КДГК с возможностью одномоментной ее коррекции. Разрезом длиной 3–4 см в проекции 6–7 межреберья с обеих сторон от грудины, по передне-подмышечной линии, выделяют межреберные промежутки. На уровне костного начала ребер, ниже костнохрящевого перехода, поднадкостнично, по задней поверхности ребер, устанавливают опорные пластины. По передней поверхности грудины, через упомянутые разрезы и сформированный канал, устанавливают продольный упругий элемент. Производят одномоментную коррекцию килевидной деформации давлением на переднюю поверхность грудной клетки. Достигнутое положение коррекции фиксируют, соединяя поперечные опорные пластины с продольным упругим элементом.

    Косая кортикотомия передней кортикальной стенки грудины в горизонтальной плоскости обеспечивает соприкосновение больших раневых поверхностей костной ткани грудины и дает возможность формирования прочного костного блока, способствует стабилизации достигнутой коррекции в более ранние сроки.

    Косая, неполная, парастернальная хондротомия на вершине деформаций ребер обеспечивает коррекцию деформации парастернальной хрящевой реберной части деформации, что позволяет достигнуть лучшей мобилизации ГРК, улучшить форму ГРК, обеспечивает ускорение процесса сращения тканей.

    Выполнение межреберных разрезов длиной 3–4 см с выделением межреберных промежутков, в месте пересечения подкожных тоннелей в проекции 6–7 межреберья с передне-подмыщечной линией обеспечивает установку поперечных опорных пластин.

    Установка продольного упругого элемента по передней поверхности ребер обеспечивает фиксацию достигнутой коррекции ГРК и дыхательную экскурсию грудной клетки.

    Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивают к телу грудины. Накладывают послойные швы, закрывая импланты. Рану герметизируют. Накладывают асептическую сухую повязку. При наличии у пациента пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. На 1–2 сутки больного госпитализируют в реанимационное отделение. С 3–5 дня после операции больному разрешают самостоятельно ходить; выписывают на амбулаторное лечение на 12 сутки. Металлоконструкцию удаляют через 1–1,5 года после операции.

    Способ поясняют приведенные иллюстрации.

    Рис. 1. Поперечное сечение грудной клетки с килевидной деформацией, где: 1 — грудина, 2 — линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 — линии косой парастернальной хондротомии;

    Fig. 1. Cross-section of keeled chest, where 1 — breast bone, 2 — line of oblique corticotomy of the front cortical breast wall, 3 — lines of oblique parasternal chondrotomy

    Рис. 2. Вид грудной клетки после проведения хондротомии 2 передней стенки грудины, хондротомии на вершине деформаций ребер 3, отрепонированной за счет давления на переднюю поверхность грудной клетки

    Fig. 2. Chest after chondrotomy 2 of the front cortical breast wall, chondrotomy on the apex of ribs deformations 3, reduced by pressure on the front surface of chest

    Рис. 3. Вид грудной клетки с установленными поперечными опорными пластинами 4, развернутыми на 90°, и продольным упругим элементом 5, соединенным винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4

    Fig. 3. Chest with installed cross-section support plates 4, turned at 90°, and longitudinal resilient element 5, connected with screws 6 with the cross-section support plates 4

    Fig. 4. Front view of the chest after the operation, with installed implants, where 1 — breast bone, 2 — line of oblique corticotomy of the front cortical breast wall, 3 — lines of oblique parasternal chondrotomy, 4 — cross-section support plates, 5 — longitudinal resilient element connected with screws 6 with the cross-section support plates 4

    Рис. 4. Фронтальный вид грудной клетки после проведенной операции с установленными имплантами, где: 1 — грудина, 2 — линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 — линии косой парастернальной хондротомии, 4 — поперечные опорные пластины, 5 — продольный упругий элемент, соединенный винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4

    Рис. 5, 6 — фото больного до операции

    Fig. 5, 6. Patient before operation

    Из 5 оперированных больных у 2 пациентов импланты удалены. Форма грудной клетки правильная, рецидивов деформации через год наблюдения нет. Достигнут хороший косметический и функциональный результат.

    Рис. 7, 8. Фото больного после операции

    Fig. 7, 8. Patient after operation

    Результаты. У всех больных на отдаленных сроках были получены положительные результаты. У больной с коррекцией ВДГК по Кондрашину [3] наблюдалось частичное возвращение килевидной деформации, и результат был оценен как удовлетворительный. У больных, оперированных с примененим способа Амбросона [6] и по разработанному нами методу, удалость получить полную коррекцию КДГК с хорошим функциональным исходом.

    1. У больных до 12 лет с динамичной формой КДГК показано применение оперативного вмешательства по Амбросону [6].
    2. У больных старшего возраста с ригидной формой грудной клетки показано применение остеотомии грудины и хондротомии ребер для обеспечения мобильности и одномоментной коррекции деформации и стабильной фиксации погружным эндокорректором. Предложенный нами способ хирургической коррекции малотравматичен, технически не сложен и обеспечивает стабильную фиксацию корригированной деформации грудной клетки на период формирования физиологического реберного каркаса.

    Чем опасна деформация грудной клетки?

    Врожденные пороки развития грудной клетки и ребер встречаются у детей довольно часто, примерно у 1 из 100. Это серьезный эстетический дефект. К тому же деформации грудной клетки у детей могут нарушать работу внутренних органов — сердца, легких, — что в итоге приводит к отставанию в физическом развитии.

    Чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки у детей (90%), а также килевидная деформация грудной клетки. Гораздо реже бывают аномалии развития ребер, расщепление грудины и сочетание этих вариантов.

    Воронкообразная деформация

    Воронкообразная деформация (впалая грудь): проявляется западением грудины и хрящевых отделов ребер. Реберные дуги выглядят развернутыми. При этой патологии часто возникают проблемы с дыханием, при сильной деформации возможно смещение сердца, нарушение его работы. Также тяжелые степени деформации грудной клетки приводят к искривлению оси позвоночника. Этот тип деформации нуждается в коррекции, не только по эстетическим, но и по медицинским показаниям.

    Килевидная деформация

    Килевидная деформация: встречается гораздо реже, и выглядит как выступающая вперед грудина, с западающими по ее краям ребрами (характерная килевидная форма). В подавляющем количестве случаев родителей и детей беспокоит только косметический дефект. Но при сильном уменьшении объема грудной клетки, дети могут жаловаться на одышку, сердцебиения, быструю утомляемость и т.п. Кроме того, это приводит к искривлению позвоночника.

    Другие виды деформаций

    Расщепление грудины: диагностируется у новорожденных малышей, при этом дефект может быть частичным или полным, (когда под кожей отчетливо видна пульсация сердца и крупных сосудов). Требует немедленного хирургического вмешательства, потому что костный каркас грудной клетки не выполняет своей основной функции — защищать сердце и легкие.

    Синдром Полланда: врожденное одностороннее недоразвитие или отсутствие грудной мышцы (чаще справа), часто сопровождающееся отсутствием подлежащих ребер с образованием легочной грыжи. В таком случае маленькому пациенту приходится выполнить целый ряд реконструктивных костно-пластических операций.

    Почему возникают деформации грудной клетки?

    Врожденная деформация грудной клетки, по статистике, наблюдается чаще у мальчиков. Предрасполагающие факторы:

    • отягощенная наследственность. Дети, чьи родственники имеют деформацию грудной клетки, находятся в повышенной группе риска
    • генные мутации. Они вызывают нарушения в образовании хрящевой, соединительной ткани. Поэтому ребенку с различными видами костно-хрящевых деформаций, как правило, показана медико-генетическая консультация.

    Приобретенные формы — чаще всего это осложнения костных и мышечных болезней: сколиоза, туберкулеза костей, опухолевых процессов ребер, рахита.

    Причиной искривления могут быть также хронические болезни легких, различные травмы или ожоги грудной клетки.

    Диагностика деформаций грудной клетки в клинике Фэнтези

    Первые признаки устанавливаются обычно на приеме у педиатра, назначается консультация профильного специалиста – врача хирурга-ортопеда. Иногда еще и нужно посетить кардиолога, пульмонолога и торакального хирурга.

    Для установления точного диагноза хирург-ортопед назначит обследования: компьютерную томографию, рентген, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, спирометрию (оценку дыхательной функции).

    Как лечить?

    Консервативные методы лечения воронкообразной деформации грудной клетки не эффективны. Хирургическая коррекция, как правило, дает положительный результат в 95% случаев.

    Показания к оперативному лечению килевидной деформации грудной клетки возникают у детей старше 5 лет, когда имеется выраженный косметический дефект. До этого возраста назначается терапия: лечебная физкультура, ношение специальных корректирующих корсетов

    Стоимость

    Консультация узкого специалиста категории «профи» в клинике от 4000 руб.
    Консультация узкого специалиста первой категории в клинике от 4500 руб.
    Консультация узкого специалиста высшей категории в клинике от 5 500 руб.
    Оплатить Итого к оплате: 0

    Специалисты Фэнтези по детской ортопедии

    Зеленкин Илья Викторович — детский травматолог-ортопед, хирург, врач высшей квалификационной категории. Опыт работы — более 22 лет. Руководствуется современными подходами к лечению и профилактике ортопедических заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. Участвовал в организации и проведении конгрессов и съездов педиатров России.

    Лушников Александр Михайлович — детский травматолог-ортопед. Владеет новейшими методиками лечения травм опорно-двигательного аппарата. Оказывает экстренную помощь. Доктор с опытом работы в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии. Принимает детей: с 0 до 18 лет.

    Сажников Олег Васильевич — детский травматолог-ортопед. Опыт работы более 8 лет. Специализация: доктор владеет методиками остеосинтеза, оказания экстренной помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата, основами реабилитации и консервативного лечения пациентов. Экстренная травматология у детей.

Ссылка на основную публикацию
Смазывание горла хлорофиллиптом
Среди множества фармацевтических препаратов, предложенных потребителям для лечения заболеваний горла, есть эффективнейшее лекарство – масляный раствор Хлорофиллипта. Знакомый многим с...
Слизистые выделения из глаз
Выделения из глаз – защитная реакция организма. Они отличаются по цвету, консистенции. Могут быть временным явлением, а могут – постоянным....
Слизывает выделения из влагалища
Выделения из влагалища являются результатом секреторной работы влагалищных желез, а также жизнедеятельности микроорганизмов и слущивания клеток эпителия. Изменение их характера...
Смартфон мезо
Пульты, кабели, аксессуары 9 Нагрев табачных смесей 3 Приборы для вейпинга 4 Жидкости для вейпинга OTT провайдер, каналы которого включены...
Adblock detector